经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中，患者可能发生冠状动脉阻塞，术者应在术前进行提前预判和设计，在术前和术中采用一些预防策略，如术前CT判读或主要预防技术，包括“烟囱”支架植入和瓣叶切割技术（BASILICA），降低TAVR相关冠脉阻塞风险。

空军军医大学西京医院李飞教授分析了TAVR术中冠脉阻塞的危险因素，并分享了冠脉保护的操作要点。  
冠脉阻塞的原因及危险因素分析

冠脉阻塞是TAVR术中少见但严重的并发症，发生率0.5%~1%，死亡率高达40%~100%，多发生于术中或术后。

TAVR术中冠脉阻塞的原因包括：自体瓣叶被折叠遮蔽、瓣膜裙带封闭STJ、瓣叶撕脱并移位、主动脉根部夹层或血肿。

TAVR术后发生的冠脉阻塞又称延迟性冠脉阻塞，出现延迟性冠脉阻塞的原因通常包括：持续性瓣膜膨胀导致瓣叶阻塞冠脉口、主动脉根部血肿压迫、人工瓣膜内皮化、瓣叶血栓、主动脉根部炎性增生。

TAVR术后发生的冠脉阻塞的原因如下：

基础临床/治疗既往史因素：高龄、女性、既往无冠脉搭桥史；  
主动脉根部解剖因素：狭窄的瓦氏窦（小于28 mm）、冠脉开口低（小于10~12 mm）、团块状瓣叶钙化、钙化的分布、STJ狭窄或位置低、既往根部修复史（如根部置换+冠脉移植）；  

因此，CT评估在预防冠脉风险中十分重要，需要评估以下数据：

双侧冠脉的高度（冠状面）

瓦氏窦的大小（主动脉横切面）

冠脉开口附件瓣叶组织的分布（主动脉横切面）

瓣叶的形态及长度（多角度）

手术操作及人工瓣膜因素：瓣膜植入位置、瓣膜选择过大、瓣膜框架结构（自膨式瓣膜）、过大的球囊扩张导致瓣叶撕脱；  
瓣中瓣因素：生物瓣衰败的TAVR、再次TAVR。   瓣中瓣冠脉阻塞的发生率较高，其与瓣膜到冠状动脉口的距离（VTC）以及外科瓣膜类型有关。VTC是重要的评估参数，通过CT测量可预测瓣中瓣冠脉阻塞的风险：VTC<4 mm是冠脉阻塞的独立危险因素。  
预防冠脉阻塞的操作要点

冠脉阻塞的临床表现包括：持续性重度低血压、心电图改变（心梗超急性期常无ST段改变）、室性心律失常（约30%）。

如果患者TAVR术后出现持续性低血压，无论心电图有无ST段改变，建议立即升主动脉或选择性冠脉造影检查冠状动脉。

如果证实发生冠脉阻塞，应立即中转为全麻、紧急建立循环支持、紧急冠脉支架植入、紧急联系外科开胸，特殊情况可借助网篮拉瓣膜离开冠脉。

冠状动脉阻塞的预防措施

成功预判冠脉阻塞风险至关重要。在实际操作中，可通过实行冠脉保护技术以及BASILICA技术，来预防冠脉阻塞的发生。

（1）TAVR过程中实行冠脉保护技术：冠脉导丝保护、冠脉内球囊保护、Guidezilla保护、冠脉内预置支架保护。

冠脉支架保护的方式包括烟囱支架技术、开口支架技术、开窗支架技术。

烟囱支架技术操作要点：

①预先冠脉造影；

②导引导管选择：JR4，JL3.5，EBU3.5，EBU3.0；

③支架的选择：根据保护血管直径，长度经常为23~29 mm；

④支架置于右冠状动脉2段或左前降支中段远端；

⑤Guidezilla协同支架可增加系统稳定性；

⑥瓣膜释放时导引导管应后撤离开冠脉口；

（2）BASILICA技术是通过对原外科生物瓣进行切割，来预防原外科生物瓣瓣叶在TAVR术中堵塞冠脉口，是预防冠脉阻塞的有前景的技术。

排版：医心编辑部

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