近日，JACC: Asia发表了亚洲房颤患者卒中预防科学声明，南京医科大学第一附属医院陈明龙教授等多位国内专家参与了该声明的制定过程，总结了亚洲房颤患者卒中预防的最新信息。共识分为Part 1和Part 2两部分，并分开发表。以下为部分要点。

声明推荐使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分来分别评估卒中和出血风险，并建议进行动态评估；并推荐基于ABC的路径综合管理以改善患者转归：

A：使用抗凝药物预防脑卒中，即给予良好管理的华法林（治疗范围内的时间>65%~70%）和新型抗凝药物治疗。

B：通过以患者为中心症状导向的决策来更好地管理症状，以控制心率或节律。

C： 心血管风险和合并症管理（如控制血压、心衰、心肌缺血以及睡眠呼吸暂停等），以及改善生活方式（保持健康体重、规律运动、减少饮酒及兴奋剂使用、注重心理健康）。

瓣膜病患者   

• 机械瓣膜和中度至重度二尖瓣狭窄的患者禁用新型口服抗凝药（NOAC）。

• 对于患有其他心脏瓣膜疾病的患者，建议将达比加群、阿哌沙班和依度沙班作为初始选择。

• 生物瓣膜患者推荐使用依度沙班。

• 对于接受TAVI的房颤患者，除非近期有PCI（<3个月）提示可能需要口服抗凝加氯吡格雷的双联治疗，否则需单独使用口服抗凝剂。

非药物管理——左心耳封堵   

左心耳被认为是非瓣膜性心房颤动患者血栓形成的主要部位。作为一种非药物策略，经皮或手术闭合或切除左心耳有可能降低非瓣膜心房颤动患者血栓栓塞的风险。

• 对NOAC有绝对禁忌证的患者，或NOAC后有复发性卒中或全身性栓塞的患者，可考虑经皮左心耳封堵。

• 手术封堵或切除左心耳可能对心脏手术患者的卒中预防产生增量效应。

• 对NOAC有绝对禁忌证的亚洲患者，微创胸腔镜作息耳封堵可能是预防卒中的替代策略。

药物管理   

华法林不应作为房颤预防脑卒中一线治疗，除非存在NOAC禁忌。对于亚洲房颤患者，NOAC在预防脑卒中方面比华法林更安全。对于慢性冠脉综合征房颤患者，在PCI后1年及以上，推荐单用新型抗凝药物治疗。

新型抗凝药物可在短暂性脑缺血发作后1天（重新）启动，但在严重脑卒中后最好延长至14天再启动。对于房颤相关脑卒中的二级预防，新型抗凝药物优于华法林。

1. 计划进行有创操作、手术或消融术的患者

• 对于服用NOAC的患者，通常不需要手术期桥接治疗。

• 低出血风险和高出血风险患者可分别在手术前1天和2天停用NOAC。

• 对于CrCl<50 mL/min的房颤患者，如果出血风险低，可在术前2天停用达比加群；如果出血风险较高，可在术前4天停用达比加群。

• 如果手术的出血风险较低，可在术后1天重启NOAC治疗；如果出血风险较高，可在术后第2天重启NOAC治疗。

• 对于房颤消融术，与不间断华法林相比，不间断NOAC具有相似的缺血事件。

• 对于房颤消融术，与不间断华法林相比，不间断NOAC，尤其是达比加群，出血并发症更少。

2. 有消化道出血史的患者

• 在NOACs对比VKA的4项临床试验中，阿哌沙班和达比加群110 mg没有增加消化道出血的风险，但达比加群150 mg，利伐沙班和依度沙班60 mg增加了胃肠道出血风险。

• 在NOAC试验的亚洲亚组分析中，达比加群150 mg和依度沙班60 mg没有增加胃肠道出血风险。

• 在真实世界研究和荟萃分析中，阿哌沙班的消化道出血风险最低，达比加群和依度沙班居中，但利伐沙班的胃肠道出血风险最高。

• 对于有胃肠道出血史的亚洲患者，利伐沙班是NOAC中最不受欢迎的选择。

• 活动性出血停止后，应在出院前重新开始NOAC，并应开具质子泵抑制剂。

• 应尽量减少使用抗血小板治疗、非甾体抗炎药和类固醇，尤其是有严重消化道出血病史的患者。

使用NOAC期间出血事件的管理

3. 合并慢性肾病的患者

• 使用NOAC的患者，应使用Cockcroft-Gault方程监测肾功能，以检测恶化的肾功能损害并适当调整NOAC剂量。

• 对于房颤合并轻度至中度肾功能损害（CrCl 30-49 mL/min）的患者，推荐阿哌沙班、达比加群110 mg、依度沙班30 mg 和利伐沙班15 mg。

• 对于房颤合并重度CKD（CrCl 15-29 mL/min）患者，阿哌沙班2.5 mg 和依度沙班15 mg 更可取。

• 没有数据支持在房颤伴ESRD患者中使用华法林或NOAC。

• 依度沙班可安全用于CrCl>95 mL/min的患者。

不同临床情况下，抗凝药物的选择。A：阿哌沙班，D：达比加群，E：依度沙班，R：利伐沙班。

排版：医心编辑部

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