经导管二尖瓣置换术（TMVR）是近年来快速发展起来的一种治疗症状性二尖瓣反流（MR）和二尖瓣狭窄（MS）的方法。与经导管缘对缘修复（TEER）相比，TMVR的主要潜在受益是完全消除MR。需要通过随机对照试验（RCT）评价获益与风险的关系。

RCT是评估新疗法安全性和有效性的黄金标准，有助于评估风险与获益，并对临床指南有重要影响。评估首创器械疗法（如TMVR）的RCT必须考虑二尖瓣病变性质和现有的治疗方案，以便确定合适的对照组。   

近日，加州大学戴维斯医学中心Ho-hin Choy教授和Jason H. Rogers教授在ACC网站发表观点，阐述了二尖瓣病变的治疗方案的选择及最新进展，并探讨了经导管二尖瓣置换术（TMVR）相关临床试验设计和实施的考虑因素、注意事项等。     

二尖瓣病变和治疗选择   

二尖瓣是一个复杂的结构，由瓣环、瓣叶和瓣下结构组成。瓣膜异常导致MR、MS或两者兼有。MR可分为两种形式：原发性/退行性MR（PMR）和继发性/功能性MR（SMR）。PMR是瓣膜本身病变，而SMR是由左心室扩张和功能障碍引起的正常瓣膜畸变。   

对于有症状的重度PMR患者，二尖瓣手术推荐级别为Ⅰ类；手术风险高或较高的患者，TEER推荐级别为Ⅱa类。虽然指南指导的药物治疗（GDMT）仍然是射血分数降低（HFrEF）合并重度SMR心衰的主要治疗方法，但基于COAPT试验，TEER用于难治性患者的推荐级别为Ⅱa类。COAPT试验研究了一组具有特定解剖学和临床标准的SMR患者，阳性结果不能应用于其他二尖瓣人群和非TEER经导管治疗。相比之下，二尖瓣手术治疗单纯SMR的推荐级别仅为Ⅱb类。  

由于风湿性疾病或重度二尖瓣环钙化（MAC）引起的瓣叶运动受限而发生MS。这两种病因也可导致MR。风湿性MS患者的首选治疗方法仍然是经皮二尖瓣球囊扩张（PMBV），不适合PMBV或需同时进行心脏手术的患者，可行二尖瓣手术。由重度MAC引起的MS和MR在发达国家老年人群中变得越来越普遍。在没有干预的情况下，重度MAC患者的预后较差，由于广泛钙化，手术并发症风险较高。对于这些患者的治疗，仍有大量未满足的临床需求。   

TMVR器械实验的注意事项

新型TMVR器械的临床试验设计必须考虑二尖瓣病变的复杂性和可用治疗方式。与现有疗法相比，必须权衡二尖瓣置换术的固有益处（完全消除MR）及其相关风险（表1）。

表1 重度MR和MS患者的治疗方案

在PMR患者中，经导管技术的RCT须将器械与二尖瓣修复术和TEER进行比较。对于SMR患者，根据患者解剖结构和手术候选者，可考虑针对GDMT、TEER或手术进行RCT。对于未满足临床需求（如重度MAC）的患者，可考虑进行单臂试验，并在RCT的整体构建中获得更高有效性。

目前，考虑到TEER是唯一获批用于PMR和SMR的商业化经导管治疗，TEER可作为TMVR RCT的经导管对照组。对于非TEER适应证患者，可以考虑针对GDMT的RCT，因为它仍是SMR患者的标准治疗，此类患者占符合TMVR指征患者的大多数。对于符合手术指征的患者，也可考虑反对手术的RCT，但此类试验可能难以入组，因为很少对孤立的SMR进行手术。 

试验设计和实施的考虑因素 

二尖瓣学术研究组织（MVARC）指南文件概述了RCT应考虑的适当终点。TMVR试验的主要终点应包括与未经治疗的MR高发病率/死亡率相关的终点（即心力衰竭住院和死亡率）。生活质量指标可视为复合主要终点的一部分，但不应单独考虑。以TEER为对照组的试验可设计为证明优效性或非劣效性，而针对GDMT的试验必须设计用来证明优效性。次要终点通常包括器械安全性和有效性、成功衡量标准、左心室大小、生活质量和功能能力相关等。  

TMVR试验的试验监督至关重要。应利用独立临床事件委员会（CEC）和数据监查委员会（DMC）裁定不良事件并监测受试者的安全性。建议使用影像学核心实验室审查超声心动图和计算机断层扫描研究数据。

监督TMVR试验最关键的部分是评估外科手术、GDMT和TEER的适用人群。该监督由受试者资格委员会执行，该委员会由来自心脏外科、心力衰竭和介入心脏病学的代表组成。

现行指南建议在二尖瓣置换术后3-6个月内使用维生素K拮抗剂（华法林）进行抗血栓治疗，以最大限度降低血栓栓塞并发症的风险。TMVR系统的支架尺寸较大，加之置入的瓣膜材料，意味着需要抗血栓治疗至少6个月，目标INR为2.5-3.5。到目前为止，TMVR研究均排除了无法耐受抗凝治疗的患者。

总结  

TMVR代表了用于治疗二尖瓣疾病的一类新器械。尽管前景良好，但由于临床经验有限，相对风险和益处尚不完全清楚。将TMVR与现有治疗MR的最佳疗法进行随机对照试验对于了解其净临床益处至关重要。 

表2 TMVR（经心尖与经股）与TEER的潜在风险/益处

参考文献

1. Ho-hin Choy, et al.After COAPT, Do We Need Clinical Trials to Compare Transcatheter Mitral Valve Replacement With Repair? ACC.org.Aug 24, 2022

2. 来源：医心   排版：医心编辑部

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