目前免疫治疗早已走出实验室，进入临床。很多癌种，比如晚期/复发肺癌，食管癌等免疫治疗或联合化疗成为标准一线首选方案。在肝癌领域，免疫治疗也进展迅速。同时，多款国产PD-1/PD-L1抑制剂上市，伴随药品降价，实际上免疫治疗已经广泛用于于临床治疗。

当我们在临床实践中开展免疫检查点抑制剂联合化疗方案时，可能管床医生都会被主管护士问到一个严肃的问题：

免疫治疗联合化疗，输液顺序，孰先孰后？

是先输注免疫治疗用药还是先输注传统化疗用药？

如果还联合贝伐株单抗的话何时进行输注？

输液顺序是否影响疗效，是否影响肿瘤患者预后？很少有临床试验回答这个问题，毕竟设计这种临床试验很可能是阴性结果。但是不是就意味着这种组合疗法的顺序就是随意安排的呢？显然不是。记得我们赵主任查房时说过我最难忘的一句话：给病人每一条医疗建议尽量做到有章可循！今天我们就来整理下那些临床试验中的用药顺序。

（1）晚期/复发性宫颈癌

对应的是KEYNOTE-826研究，2021年该研究发表在新英格兰医学杂志（NEJM），最新的NCCN 2022年版本对晚期及复发宫颈癌的治疗进行了重大更新（对比2021年版本），主要就是采纳这项研究结果。首先指南推荐对持续、复发、转移的宫颈癌要检测PD-L1，其次。对PD-L1阳性患者，帕博利珠单抗+顺铂或卡铂／紫杉醇±贝伐单抗（1级）是一线首选联合方案。该临床试验中具体用药顺序安排如下：

另外，在KEYNOTE-826研究贝伐珠单抗推荐的用量是15mg/kg, 并不像卵巢癌中有7.5mg/kg的用量推荐。60kg的病人需要用900mg, 这个用量我们实践中很少用到，更多情况下是用量不足。

（2）晚期三阴性乳腺癌

keynote-355试验显示在PD-L1 CPS≥10的晚期三阴性乳腺癌患者中，化疗与帕博利珠单抗联用时可增加OS获益。（发表于2022年7月 NEJM）

（3）晚期转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）

keynote-407试验显示对于先前未治疗的转移性鳞状NSCLC，帕博利珠单抗联合化疗（卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇），相比于单纯化疗提高了预后（PFS/OS均获益）。

（4）广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）

IMpower133研究显示对于广泛期小细胞肺癌，化疗联合阿替利珠单抗（一种免疫治疗用药）显著提高了预后（PFS/OS均获益）。

从宫颈癌，乳腺癌，肺癌临床试验显示都是免疫治疗用在化疗药物前面，且化疗药物前可以使用激素预处理的。还有其他癌种，比如食管癌，肝癌，胃癌等，大家可以再查查临床试验中具体的用药顺序做参考。

晚期宫颈癌一线治疗中，免疫治疗联合化疗用药顺序为：1）帕博利珠单抗；2）紫杉醇；3）顺铂/卡铂；4）贝伐株单抗。