每年的 7 月 28 日，是世界肝炎日，人们迫切需要加强对病毒性肝炎的认识。一个惊人的事实是，目前有940万人在接受慢性丙型肝炎病毒感染治疗。

图源：世界卫生组织

丙型肝炎的最主要危险因素包括不安全的医疗实践、静脉或鼻内给药，以及具有输血或器官移植史等。但它的肝外表现往往不容忽略。

以下是一则典型的丙型肝炎肝外表现病例。

背景信息       

丙型肝炎病毒（HCV）感染与主要累及关节、肌肉和皮肤的大量肝外表现具有相关性。尽管一系列皮肤疾患与慢性 HCV 感染具有关联，但除了混合性冷球蛋白血症、扁平苔藓、迟发性皮肤卟啉病和坏死性肢端红斑，其他的证据均较为孱弱。部分 HCV 感染和皮肌炎之间的关联已得到鲜有的描述，但尚未在两个实体之间建立明确和直接的关联。通过该篇病例报道，首次证明了获得 HCV 感染的持续病毒学应答（SVR）对于控制皮肌炎的皮肤和肌肉症状具有优势，从而加强了 HCV 感染和皮肌炎之间的因果关系。

病例表现       

患者为 71 岁白人女性，既往体健，无特殊个人史或家族史。2016 年 7 月，患者出现红斑，躯干和上肢部位呈现瘙痒和鳞屑皮损（图 1）。数周后，患者面部和手部分别出现向阳性丘疹和 Gottron 丘疹（图 1）。与此同时，她出现吞咽困难，并发现四肢根部肌力显著丧失。患者遂接受皮肤和肌肉活检。组织学检查证实皮肌炎诊断。基于该结果，患者起始第一疗程泼尼松龙（60 mg/d）治疗，症状控制不佳。副肿瘤综合征和一些重要病原体感染（例如 HIV、乙型肝炎病毒和梅毒）得到排除。出乎意料的是，在病原学检查中，HCV 血清学结果呈阳性，病毒载量为 58159 IU/mL（基因型为 1a）。

图1. HCV 感染治疗前的躯干和上肢部位鳞屑皮损

鉴别诊断       

多数皮肌炎病例为特发性。然而，在 15%–30% 的病例中，它是潜在的恶性肿瘤副肿瘤综合征表现。

治疗       

该患者被转诊至肝病专科，在 12 周时间内给予格拉瑞韦 100 mg和艾尔巴韦 50 mg 复合制剂进行治疗，达到了 SVR。

结局和随访       

达到 SVR 后，患者皮肤病损几乎完全消退（图 2），肌肉力量恢复。此外，泼尼松龙每日剂量得以从 60 mg 减少至仅 5 mg。

图2. HCV 感染治疗后的皮损消退

讨论       

部分罕见和零星的病例报道表明皮肌炎、HCV 感染甚至肝癌之间存在关联。多数皮肌炎病例中，HCV感染的诊断十分偶然，并非总是在时间上可以吻合。其中的部分病例中，使用免疫抑制剂（例如类固醇和硫唑嘌呤）可改善皮肤和肌肉症状，但在治疗后，这些病例中丙型肝炎病毒血症仍持续存在。

有学者认为，皮肌炎可能是由慢性 HCV 感染通过自身免疫机制引发。然而，之前尚无报道显示皮肌炎和 HCV 之间存在明确的因果关系，即：HCV 病毒是否主要导致皮肌炎的皮肤和肌肉表现？HCV 病毒治愈后会发生什么？在既往病例报道发表时，HCV 感染的治疗不如现在有效，当时 HCV 感染从未得到过成功治疗。因此，在达到 HCV 感染的 SVR 后，无法评估皮肌炎病程特征。

幸运的是，我们现在处于直接作用抗病毒药物的新时代，它以极高的治愈率彻底改变了 HCV 感染的治疗。该患者在清除 HCV 后，皮肤病损和肌肉力量得到的明显改善强烈提示 HCV 和皮肌炎呈密切相关。

这一病例第一次表明，达到 HCV 感染的 SVR ，对于控制皮肌炎的皮肤和肌肉症状可呈现有利效应。这一新信息强化了 HCV 感染与皮肌炎之间可能存在的因果关系。

知识学习

皮肌炎通常表现为潜在的恶性肿瘤副肿瘤综合征，因此首先排除恶性肿瘤十分重要。

如果没有发现其他病因，应对 HCV 感染可能为皮肌炎原因加以考虑。

治疗 HCV 感染，获得持续病毒学应答，似乎对于控制皮肌炎相关性皮肤和肌肉症状至关重要（病毒和自身免疫发病机制）。

* 以上内容出自 BMJ Best Practice 临床实践“丙型肝炎”专题。

* 封面图来自 Pixabay

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