近年来，随着生活节奏的加快和社会压力的增加，睡眠障碍的发生率日益升高。我国陆林等提供的一项调查数据显示，疫情前后成年人失眠发病率从25.4%增加到32.2%，高于全球27%的比例。我国60岁以上的老年人群中，睡眠障碍的发病率约为35.9%，青少年睡眠障碍发病率也达到26%。失眠是最常见的睡眠障碍，是指对睡眠数量和质量的不满，引起有临床意义的痛苦，或导致教育、职业、社交、学业、行为或其他重要功能的损害。在所有影响失眠的因素中，焦虑和抑郁等情绪问题是最重要的因素之一，担忧的认知风格、聚焦于情绪和冲突解决的内化风格以及过度把注意力聚焦于躯体感受可能是患者重要的特征。

焦虑抑郁与失眠的相互作用

失眠和抑郁、焦虑既可以独立发生，也可以相伴存在，在症状学和疾病的层面密不可分。临床上往往很难判断失眠与焦虑抑郁（症状或障碍）之间的因果关系。由于失眠等躯体症状更容易被关注而焦虑抑郁更容易被忽视，以及民众普遍对精神心理问题存在病耻感，患者往往以失眠的主诉出现在综合医院。综合医院医生需要充分了解失眠与焦虑抑郁的相互作用以便于指导诊断治疗。失眠与焦虑抑郁的关系一般包括以下三种情况。

其一，失眠是焦虑抑郁的症状。失眠和抑郁的某些症状相互重叠，如抑郁表现的动力或精力下降、心境恶劣、认知活动迟缓、社交功能损害及躯体化症状等容易与失眠导致的日间功能损害相混淆。部分抑郁症患者在情绪症状缓解后仍残留失眠。与无焦虑的个体相比，可能存在焦虑或有焦虑倾向者出现失眠的风险大大增加；而抑郁、焦虑的出现又会助长患者对失眠的错误认知，造成失眠长期存在。

其二，失眠能引发焦虑抑郁。失眠不仅表现为生理紊乱，也表现为心理紊乱。患者因长期受失眠折磨容易出现抑郁、焦虑症状；持续性失眠是导致抑郁迁延不愈和复发的危险因素。一项长达20年的随访研究结果提示，很多失眠患者在长期随访中出现了抑郁发作。伴有持续失眠的抑郁患者的复发率为65%，而无失眠患者的复发率仅为13%。失眠可以是焦虑的独立危险因素。

其三，失眠可与焦虑抑郁共病。失眠与抑郁或焦虑共病可以包含单纯的失眠与抑郁焦虑的部分症状，是单纯失眠与抑郁焦虑的临床症状的并集。

失眠与抑郁、焦虑三者之间的关系错综复杂，失眠患者往往同时合并有抑郁和焦虑状态。在实际工作中，临床医生难辨因果，但可以肯定的是，三者共存时将会产生额外的不良影响，心身交互严重损害健康和生活质量，因此需要更加积极的干预。无论是失眠还是抑郁、焦虑，既与生物学因素有关，又与患者人格特征、认知方式、应激事件、社会支持等心理、社会因素有关。

典型病例

患者女，55岁，由于晚上经常起夜帮女儿照顾外孙，持续起夜几周后出现夜间失眠、半睡半醒、醒后难以入睡，白天感到头晕乏力、心慌气促，头晕严重发作时有天旋地转的感觉。发作几次后患者十分紧张，认为是失眠导致，担心晚上睡不着、自己身体会出问题、头晕会越来越重影响生活，害怕自己万一身体有问题女儿外孙无人照顾，担心女儿嫌自己"太娇气"还没带几天孩子就说身体不好……强撑着一段时间后，患者感到越来越焦虑，失眠越来越重，经常全身肌肉紧张、肩背部僵硬、手抖、心悸、耳鸣，直到有一天腿软无力跌倒，被女儿送到医院。

入院后检查发现患者血压偏高，此外未发现患者有器质性躯体疾病。量表评估提示有明显的失眠障碍伴中重度焦虑。给予抗焦虑治疗及镇静安眠药物辅助治疗，并进行心理治疗，鼓励患者说出自己的担心，告诉她先要照顾好自己的身体才有能力帮到女儿，分析可能因生活环境和生活内容突然变化，以及需要做的事情太多，出现睡眠问题和适应问题。医生建议女儿另外再找一个帮手减轻患者的负担，保证患者晚上的睡眠时间，鼓励患者多与女儿沟通自己的焦虑和困难。经过一段时间的治疗后，患者失眠和焦虑都有很大程度的好转，也未再出现头晕的现象，血压恢复正常，能正常生活。

如何评估和应对失眠中的焦虑抑郁

失眠伴抑郁焦虑患者往往会到综合医院的神经科和睡眠科就诊，就诊的主诉大多是睡眠问题。综合医院医师在采集病史时，需要同时对失眠、抑郁、焦虑进行病史采集，量表及客观评估有助于更全面、准确地了解患者的病情。需要注意三者躯体化症状有相似之处，均为非特异性症状，而主观感受和核心症状有所区别。

量表评估是症状量化和疾病严重程度评估的有效途径。治疗过程中需持续动态评估，病情波动、换药和停药时，需对患者的睡眠情况和情绪状况进行全面评估。可采用睡眠日记、匹兹堡睡眠指数（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）、失眠严重程度指数量表（ISI）等对失眠进行评估；可采用九条目患者健康问卷（PHQ-9）、Zung抑郁自评量表（SDS）、Beck抑郁自评量表（BDI）、汉密尔顿抑郁评定量表（HDRS）等对抑郁进行评估；可采用广泛性焦虑问卷（GAD-7）、Zung焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）等对焦虑进行评估。

治疗方面需尽早控制失眠和抑郁、焦虑症状，提高治疗依从性，改善生活质量，维持良好的社会功能。建议首先选用非药物治疗，如睡眠卫生教育、认知行为治疗，失眠较严重时可辅助使用镇静催眠类药物或具有镇静作用的抗抑郁药。

镇静催眠药主要包括传统的苯二氮䓬类药物、新型非苯二氮䓬类药物、褪黑素受体激动剂等镇静催眠药。伴有抑郁和焦虑的需要选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）、三环类抗抑郁剂（TCAs）等。部分抗抑郁药有镇静作用，如米氮平、曲唑酮和部分三环类抗抑郁剂有较强的镇静作用。某些合剂/中药如氟哌噻吨美利曲辛、乌灵胶囊、疏肝解郁胶囊同时有镇静和轻度抗焦虑抑郁的作用。当失眠症状缓解，应逐步减量至停用镇静催眠药物。有抑郁和焦虑障碍的患者需要足量、足疗程的抗抑郁药物治疗。上述治疗无效者应考虑物理治疗或启动联合疗法。

来源：中华医学信息导报

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