癌症晚期有很多种，有的是指TNM分期上的晚期（三期或者四期），有的是指已经出现系统炎症或者免疫过激的晚期（终末期）。医生放弃抢救的往往是后者，也就是终末期的患者。最重要的原因来自于认知，他们普遍认为既然无法逆转肿瘤，也就没有了抢救的价值。真的是这样吗？ 

1950 年 J Englebert Dunphy 医生在新英格兰医学杂志上发表了一篇题为《对人类癌症自然行为的一些观察》的论文，在其中描述了四个进展走势出乎预料的癌症病例，第一个就是临终前的突然逆转。一个 56 岁的女性患者在确诊时盆腔有一个很大的肿瘤，与周围组织和器官粘连不能手术。在之后的两年患者情况逐步恶化到了安排临终关怀的时刻。就是在这个时候发生了逆转， 肿瘤逐步缩小，状态慢慢好转到了完全正常。

7年之后又发生了一次复发，但是复发的肿瘤有很好的包膜，可以切除。之后患者再也没有复发。从这个病例7年后复发和复发肿瘤有假性包膜这些观察就可以判断这个病例应该是具备了免疫识别的。但问题在于启动免疫识别和攻击的时机为什么是在临终前？是只有这个病例特殊才会发生？还是在很多病例都会发生？

基于我们的观察和研究，对这个问题的回答有两个方面： 1）免疫识别几乎在所有的癌症病例都会自发发生；2）发生的时机是决定一个病例预后的关键。 我们的观察表明免疫对一个肿瘤的识别是一个高度个性化的过程。 这个过程启动的越早，对肿瘤的限制就越早，转移灶就会越少，原发灶就会越小。 在很多早期病例中，免疫的建立已经很强大，对肿瘤的限制很明确，很多病例如果不是通过体检偶然发现应该是可以自愈的。而这个过程 如果启动很晚就会造成免疫的应答过激以及伴随的严重症状甚至患者的死亡。 

在上面那个病例中，患者确诊时并没有症状（因为疝气造成的就诊），之后两年也没有症状。直到这个肿瘤已经大到出现了供血不足的坏死才诱发了炎症和免疫识别。 或者说这个病例的临终状态不是因为肿瘤，恰恰是因为启动了先天免疫炎症和过继免疫攻击导致的。 像这样的由免疫过激带来的临终状态会发生在很多没有早期免疫识别的病例中，所以是一个普遍现象。

在绝大多数情况下，没有特殊干预的话，几乎没有患者可以自发度过这个免疫激活所带来的危险期，因此结果都是死亡。在个别情况下，当激活的免疫在杀死宿主之前完成了与抗原的平衡(或者清除)，患者就不会死亡，比如上面这个病例。 

认识这个过程十分重要，因为几乎每一个癌症患者体内都会最终产生免疫对肿瘤的攻击。在肿瘤负担大的病例中，这个攻击的表现就是临终的状态， 而正是这个时候才是这个病例从发病以来唯一的一次机会(因为之前没有免疫的支持，其他治疗不会有长效)。 

 如果我们看不到这个辩证关系，就会错误地认为是肿瘤晚期导致的症状和死亡，就不会采取积极的救助，帮助患者度过危险期，获得免疫与肿瘤的平衡，换来治愈的机会。 假如把治愈比作到达珠峰南麓山脚下美丽的平原，从位于珠峰南侧的位置出发，起点再高也不怕，只要能持续下山，理论上就可以到达平原。但是在同一高度的北坡想到达这个平原就办不到，必须先翻越珠峰（建立共存免疫），在这个过程中只有很少数人可以抗过去（奇迹）。

能下山（治愈）的一侧（左）和不能下山（治愈）的一侧（右） 

只是认识到这个过程还不够，还需要切实可行的应对方法。实际治疗中，当我们看到一个病例是因为严重的免疫过激危及生命的情况下，会建议使用激素抑制，而医生的反应都是负面的，比如：激素会造成内出血，感染以及会造成股骨头坏死等。但是当我们问医生，如果不用激素会怎么样的时候，医生会说这个就是晚期癌症的现象，没办法的。真的没办法吗？我们曾经逆转过医院坚持认为的感染性休克（而我们认为是免疫过激导致的休克），逆转的手段恰恰是医生认为会加剧感染的大剂量激素！道理很简单，系统炎症是导致死亡的直接原因，对这个炎症的唯一有效调控就是过继免疫。但是在高炎症的情况下，过继免疫不可能启动，必须把这个炎症降下来才行。不但是需要激素，还需要其他联合手段，比如针对IL-6的单抗类药物。

只有恢复了过继免疫病人才可能彻底脱离险境。我们要判断的就是利弊得失的关系。在利明显大于弊的情况下，当然要用任何可以使用的手段。激素使用的关键在于时机，原则上是关口前移，提前对炎症进行干预，这样往往就避免了使用大剂量激素。 我们的使用经验表明在绝大多数情况下几乎看不到任何明显的副作用。这是因为我们对激素的使用并不是长期的，也经常不是连续的，相比激素所能给患者带来的生存机会，副作用根本不需要考虑。 癌症晚期的一个常见症状是伴随系统炎症出现的凝血异常，以及由此带来的各种各样的问题，甚至休克死亡。 当发生恶液质的时候，凝血也随着炎症的升高而不断升高，导致大量的泛血管内凝血（DIC）。结果就是微循环损坏，组织器官缺血，器官功能受损。严重时产生整体有效循环锐减，血管失压导致休克。即便是不发生这些，由于高凝之后的凝血因子缺失，就会产生凝血不足（低凝）和内出血。不管发生这些事件中的哪一个都是致命的。

这个过程中所伴随的症状可能是血栓脱落导致的肺栓塞，凝血导致的肝肾衰竭等。这些症状很少是单独发生，而是此起彼伏，按下葫芦起了瓢，临床上疲于应对。所以 在应对上应该关口前移，能够防止系统炎症就尽早防止，防不住出现高炎症的时候要想到预防高凝血， 提前用低分子肝素。等到出现D-二聚体升高就说明已经发生了血栓，这个时候再去用低分子肝素就晚了。 这个时候要想到的是后面的低凝危机。 

大量的正常凝血因子在高凝之后被消耗掉了，而处于系统炎症状态的机体无法靠自身纠正凝血异常。 此时最有效的做法就是输正常血浆来提供大量的凝血因子。 

如果能一方面给激素压制炎症，另一方面输血浆纠正凝血异常，就可以避免有凝血异常带来的多器官紊乱和DIC以及休克。 还有一类伴随晚期癌症患者的不太常见的症状是来自自身免疫攻击导致的血小板清除， 最终造成血小板缺失和内出血死亡。这个自身免疫攻击相当凶猛，即便是外输的血小板也会在数小时之后消失殆尽。这种情况的对应不应 该是持续输血，而是使用激素来缓解这个自身免疫攻击，进而争取血小板的部分恢复。 

这种措施往往奏效，能够在短期（2-3天）使血小板升高到脱离内出血的危险。除了血小板，红细胞有时候也面临这个自身免疫攻击而导致血红素下降，且无法靠输血逆转。 因此只要出现输血不能逆转的血小板和红细胞下降，就应该按照自身免疫攻击来考虑，用中等计量的激素来缓解。 

总结起来，探论对癌症症状的理解和应对就是以下几点： 1）糖皮质激素是应对炎症性价比非常高的手段，总体效果好，副作用低；2）纠正凝血异常需要关口前移，及时使用抗凝的低分子肝素和纠正凝血异常的血浆。在出现休克风险的时候要及时升压；3）自身免疫攻击会导致血小板或者红细胞的大幅下降，需要用激素逆转。 这些认识和应对没有一个是主流医学知道和认可的，但是每一个都是基于道理且在探论的实战中有实战案例的支持。在探论数年的实战中在很多病例的晚期乃至临终症状管理上都有过与主流医院的直接冲突。在任何一个能够按照探论建议实施救治的案例，探论都展示了远超主流医学水平的效果。

来源： 聊癌一分钟 2022-09-07

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