医疗机构主要涉及的相关法律条款主要为2020年年颁布的《医疗机构定点办法》及2021年实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构需明确的义务和违规惩罚措施有哪些？今天为大家带来这两项法律法规的相关释义。

《医疗机构定点办法》

定点医疗机构管理体制

2020年12月30日，国家医保局印发了 《医疗机构定点办法》，取消了医保行政部门对医保定点机构的资格审查要求，采用“申请加评估制”，降低了定点医疗机构的准入门槛，扩大了医保定点覆盖面。

《医保定点服务协议》的性质：行政协议。

从性质上来讲，《医保定点服务协议》符合行政协议关于“一方主体为行政机关，一方主体为公民、法人或其他组织”的要求，属于行政协议。

定点医疗机构的义务

1.严格执行医保目录的要求，具体包括医保药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务和设施目录。

2.医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，所有公立医疗机构均应参加药品集中带量采购，医保定点社会办医疗机构按照定点协议管理的要求参照执行。

动态协议管理模式—中止/解除医保定点协议

《医疗机构定点办法》第四十二条规定，医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。......定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

《医疗机构定点办法》第四十三条规定，医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

《医疗保障基金使用监督管理条例》

定点医疗机构相关义务规定

1

第十五条

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人同意。

释义

本条是关于定点医药机构及其工作人员在基金使用过程中义务的规定。

（一）应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

（二）应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

（三）应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

（四）应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

（五）应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品医用耗材诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

分解住院指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因由同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。

挂床住院是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。

过度诊疗、过度检查是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。

分解处方是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费用的行为。《处方管理办法》第十九条规定“处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”除了《处方管理办法》规定外，一些统筹地区还有本区域的相关规定。超量开药，是指超过规定剂量开药的行为。

重复开药是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或机制相似的药物的行为。重复收费是指医疗提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。

超标准收费是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准。

分解项目收费是指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院是指以减免医疗医疗保障费用、虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引患者就医、赠药的行为。

（六）应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

本条主要依据包括：

社会保险法

第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”；

第三十一条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务”。

在此基础上，《条例》对定点医药机构在向患者提供医药服务时，规定了必须履行的义务。

基本医疗卫生与健康促进法

第三十二条第一款规定：“公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利”；

第四十三条规定：“医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险规范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量”；

第五十四条第一款规定：“医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗”；

第八十四条规定：“国家建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医疗卫生机构之间的协商谈判机制，科学合理确定基本医疗保险基金支付标准和支付方式，引导医疗卫生机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高基本医疗保险基金使用效益”。

执业医师法

第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件”。《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一条款要求，“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德”。

民法典

第一千二百一十九条第一款规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施......不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意”。

2

第十六条

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

释义

本条是关于定点医药机构资料保存、数据传输、信息报告以及信息公开方面义务的规定。

在医疗保障基金使用过程中，如果能及时通过资料、数据、信息等追溯违法违规产生的根源，找出线索，可以最大程度上发挥基金监管的实效性，有利于确保医疗保障基金的合理使用、安全可控。本条从资料保存、数据传输、信息报告以及信息公开等四个方面对定点医药机构的行为进行了规范。

保存相关资料是开展医疗保障基金使用监督管理的基础性工作。财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料是判定定点医药机构使用医疗保障基金行为是否符合规定的重要依据。为了加强医疗保障基金监管的需要，《条例》要求定点医药机构必须保存相关资料，这也是会计管理的基本要求。

传输数据是开展医疗保障基金使用监督管理的必要工作。本条明确了定点医药机构报送医疗保障基金使用有关数据的义务，该规定对医疗保障部门开展费用审核和事后监督具有重要作用。在实践中，多地将数据传输的义务写入服务协议中，如《x地基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2019版）》第五十二条规定，“乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。医保管理部门的医保结算系统、医保智能监管子系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医疗器材、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝”。

信息报告是进行医疗保障基金监督管理的有效方式。本条要求定点医药机构报告经营活动情况、基本资源信息、收入支出等信息。通过报告信息，医疗保障行政部门可以及时准确获取医疗保障基金监管所需必要信息，提升监管效能。《条例》对此作出规定，既出于管理需要，也是将行之有效的政策法定化。

信息公开是主动接受社会监督的重要途径。本条规定定点医药机构需要向社会公开医药费用、费用结构等信息，进而通过社会监督来减少、预防医疗保障基金的违法违规使用。本条关于信息公开的规定实质上提供了社会监督的途径。社会监督是一种相对独立的监督方式，可以有效保证医疗保障基金规范使用。

本条主要依据包括：

会计法

第九条“各单位必须根据实际发生的经济业务事项进行会计核算，填制会计凭证，登记会计账簿，编制财务会计报告”；

第十三条“会计凭证、会计账簿、财务会计报告和其他会计材料，必须符合国家统一的会计制度的规定”；

第十四条“会计凭证包括原始凭证和记账凭证”。

社会保险法

第七十四条第一款规定“社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供”。

医疗机构管理条例

第三十七条规定：“医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据”。

医疗纠纷预防和处理条例

第十二条要求“医疗机构应当按照有关法律、法规的规定，严格执行药品、医疗器械、消毒药剂、血液等的进货查验、保管等制度”。

中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见

实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

违规及处罚相关法律条款

（一）违法违规使用医保基金的行政责任

根据2021年5月1日正式实施的《医保基金管理条例》规定，医保基金违法违规使用行为的主体有三类，包括：

医药机构及工作人员

医保经办机构及工作人员

参保人员及其他个人。

其中，对医疗机构违法违规使用医保基金的行为进行行政处罚的主要依据是《医保基金管理条例》第三十八、第三十九、第四十条和《社会保险法》第八十七条，具体规定如下： 

根据公开渠道统计（统计自2022年1月1日截至2022年6月15日），2022年针对“定点医疗机构”、以《医保基金管理条例》第38、39、40条作为行政处罚依据的案例共81件。

从违规行为类型来看：

1、因“违规使用医保基金，造成医疗保障基金损失”为由，以《医保基金管理条例》第38条处罚医疗机构的占据绝大多数（77件），其中最常见的违规行为主要是“重复收费、超标准收费”、“过度诊疗”、“串换药品、诊疗服务”。

2、因“医保基金管理不当”为由以《医保基金管理条例》第39条处罚医疗机构的2件；

3、因“骗取医保保障基金支出”为由以《医保基金管理条例》第40条处罚医疗机构的2件。

从处罚力度来看：

1、如医疗机构存在“违规使用医保基金，造成医疗保障基金损失”的，实践中通常以金钱罚为主，处以1倍-2倍的罚款；虽然规定可以暂停6个月-1年医保基金使用的医药服务，但实践多例行政处罚案例中，通常不直接暂停医保基金使用的医药服务。

2、如医疗机构存在“骗取医疗保障基金支出”的，实践中通常处以骗取金额2倍-5倍的罚款，并责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月-1年涉及医疗保障基金使用的医药服务。

除此之外，根据国家医保局、公安部于2021年12月发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》【医保发〔2021〕49号】规定，治理医保基金骗保行为采取“行政+刑事”执法的大方向。因此，骗取医保基金的行为经常同时会被追究刑事责任，以下详述。

（二）骗取医保基金的刑事责任

对于定点医疗机构医保骗保的刑事案件，实践中存在以“诈骗罪”和“合同诈骗罪”定罪量刑两种做法，检察院、法院对案件的定性并未形成统一标准。

目前实务中支持以《刑法》第二百六十六条“诈骗罪”定罪量刑的居大多数。最高人民法院在2021年10月公布的《人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例》中，7起案件中的6起案件以“诈骗罪”定罪。其主要根据是2014年第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议作出的《关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释》，规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六规定的诈骗公私财物的行为，以“诈骗罪”论处。

但因诈骗罪非单位犯罪，无法以“诈骗罪”来对定点医疗机构定罪。由此衍生的问题主要体现在：一是，在医疗机构医保骗保这类犯罪中，通常是多人分工协作共同犯罪，很难析清每一个参与作案骗保人员的各自责任和各自涉案金额，只处罚个人而放过单位可能会额外将单位应承担的责任转嫁给部分个人承担；二是，从单位违法犯罪矫正方面来看，只罚个人不罚单位存在放纵单位继续犯罪之嫌。另外，自2020年以来，最高检启动“企业合规改革试点工作”，明确检察机关对于涉企刑事案件，在依法做出合规不起诉、不批捕等决定的同时，应督促涉案企业作出合规承诺并积极整改落实，促进企业合规守法经营，减少和预防企业犯罪。如果不把单位列为刑事责任主体，则无法及时启动刑事合规程序对企业进行矫正，推动企业合规制度的健全完善。

因此，实务中亦存在以《刑法》第二百二十四条“合同诈骗罪”同时处罚医疗机构与相关责任人员的案例。

来源 | 医有数

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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