麻醉与高血压

病例 形式：阶段病例分析 

患者，男，56岁，身高168cm，体重127kg，拟经右侧开胸行右上肺叶肿块切除术。患者有干咳3个月病史。胸片及胸部CT提示右肺上叶一4cm肿块。既往手术史包括18岁时行右腹股沟疝修补术，46岁时行腹腔镜胆囊切除术。患者47岁时诊断为高血压，治疗用药包括血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin recep-tor blocker, ARB）及血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）。过去4年间患者血压控制欠佳。有时，治疗方案中也增加了β受体阻滞剂），此次术前美托洛尔已停药3个月。该患者已有5年的睡眠呼吸暂停史并于夜间应用持续正压通气装置。体格检查示肥胖无呼吸窘迫征象，血压165/105mmHg，心率82次/分。实验室检查：血红蛋白145g/L，血细胞比容43%，空腹血糖83mg/dl，Na+141mmol/L，K+4.3mmol/L，肌酐1.0mg/dl，血尿素氮10mg/dl，术前动脉血气PaO2 82mmHg，PaCO2 41mmHg，pH 7.39，BE 0。超声心动图示左室向心性肥厚，左房增大，I级舒张功能障碍。

高血压的发病机制及治疗？

高血压是发达国家发病率最高的疾病之一，某些地区发病率高达30%。在过去50年里，高血压发病率呈显著上升趋势，具体机制不明，而肥胖发生率的上升与此平行。已知肥胖可扰乱生理功能，如交感神经系统激活，胰岛素抵抗，内皮功能紊乱及醛固酮水平增加，以上均能促进高血压的发生。但肥胖与高血压的发生是否存在因果关系还是巧合尚不明确。

尽管已知如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管病变及主动脉缩窄等导致高血压的特异性因素，但仍有很多患者的高血压病因不明（原发性高血压）。肾功能障碍可通过以下机制导致高血压：①肾小球滤过率降低限制Na+排出。②激素水平紊乱导致Na+重吸收增加。③肾缺血。近来认为，长期摄入果糖导致尿酸增加，进而激活肾素﹣血管紧张素系统，从而升高血压。因此，为了阐明高血压的不同发病机制从而制订个体化的治疗方案，还需进行更深入的研究。

高血压的传统定义为血压高于140/90mmHg。由于高血压与心肌缺血、脑卒中紧密关联，因此高血压的定义有所修订。血压介于120/80mmHg和140/90mmHg之间称为高血压前期，对高血压前期进行治疗可降低缺血性心脏病的发生率。

由于越来越多的资料显示不同抗高血压药物将对患者预后产生不同影响，因此出台了新的高血压防治指南。ACEI及ARB对大多患者有效。噻嗪类利尿剂及钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）通常用于非复杂型高血压的初始治疗。β受体阻滞剂已不再是抗高血压的一线用药，但推荐用于伴有缺血性心脏病及心力衰竭患者。抗高血压药物的治疗也可再用超声心动图监测继发性心脏效应如左室肥厚等指导下进行。高血压患者是一大类异质性基因群体，对于高血压患者而言，理想的治疗旨在减轻高血压对不同个体终末器官功能的影响（表26.1和表26.2）。

表26.1高血压分类

表26.2 高血压治疗建议

如需附加治疗，增加一种ACEI或ARB。

心肌缺血或心衰患者可能需要β受体阻滞剂。

抵抗型高血压患者可能需要其他抗高血压药物，如螺内酯、血管扩张药（肼屈嗪）及α2受体激动药（可乐定）。

该患者是否需要因高血压而暂缓手术？

高血压患者手术及麻醉的主要风险包括心肌缺血、脑卒中、肾功能障碍及术中血压波动。当血压波动于某一范围内时，重要器官的血流具有自动调节功能，而慢性高血压患者的血压调节范围会有所不同，但实际上很难确定某个高血压患者的血压调节范围。由于麻醉药物可显著降低血压，因此对于高血压患者需要考虑的是血压降低是否会减少重要器官的灌注。

20世纪60、70年代的研究表明：高血压患者围手术期心律失常及心肌缺血的风险较高，然而多数患者并未接受任何抗高血压治疗。时至今日，多数高血压患者均已接受抗高血压治疗，围手术期风险也大大降低。随着非口服抗高血压药物的应用增加大大增强了麻醉医师对术中血压的调控能力。

现行指南指明当患者血压>180/110mmHg时，若为择期手术，应在血压控制稳定后再行手术。若为急诊手术，则需要应用起效迅速的抗高血压药物。此建议是基于对大量研究的回顾性分析，结果表明高血压与围手术期恶性心血管事件并无显著关联。尽管放宽了术前血压控制范围，但若患者伴有高血压诱导的终末器官功能损害如缺血性心肌病、心力衰竭、肾脏疾病及脑血管病变，则其围手术期不良事件风险显著增加。因此，有必要对这些器官功能紊乱进行恰当的术前评估及术中管理。

由于该患者血压<180/110mmHg，并有证据表明终末器官功能只是轻度受损（舒张功能障碍、左室肥厚），因此可行手术。而患者的肿瘤很可能是恶性的实际情况也增加了手术的紧迫性。患者同意麻醉诱导前于T5节段置入硬膜外导管以用于术后镇痛。硬膜外置管前静脉给予咪达唑仑2mg及芬太尼50ug镇静，血压降至135/85mmHg，顺利于T5节段置入硬膜外导管。

高血压患者围手术期血压控制目标？

围手术期血压控制目标的确立有赖于对术前血压的准确评估。由于紧张焦虑（白大褂高血压）而引起的血压升高并不能准确反应患者稳定的血压状态。从患者的原始体检记录上获取的血压测量记录可提供一个较准确的术前血压基础值。当患者基础血压值确定，则围手术期血压应控制波动在基础值20%左右范围内。利用区域麻醉实施术后镇痛将改善高血压患者重大手术的预后。对于本例患者，选择持续胸段硬膜外阻滞实施术后镇痛。其术前基础血压为135/85mmHg（平均动脉压为100mmHg)，则围手术期血压控制目标为平均动脉压80~100mmHg。

静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg行麻醉诱导，其后面罩吸入氧气/七氟烷行正压通气，插入41F左侧双腔气管导管。置入喉镜及气管插管后，患者血压210/120mmHg，心率94次/分。

高血压患者术中是否存在心血管不稳定性？

高血压患者对喉镜刺激反应强烈，通常表现为血压明显升高。当喉镜操作时间延长，高血压反应更显著。β受体阻滞剂、阿片类药物、右美托咪定及舒血管药物可减轻此反应。然而，过度处理可能会导致低血压。血流动力学不稳定是否会影响患者预后，高血压患者是否预后较差这些都是棘手的问题。有证据显示在手术时间较长的患者中心动过速及高血压通常与预后不良密切相关。然而术中血流动力学的平稳控制是否可改善预后尚未可知。与30年前相比，现今麻醉医师配备有更好更多的药物以控制术中血流动力学稳定。

以美托洛尔每次1mg增量式静脉注射（共3mg)，患者心率降至71次/分，血压降至180/100mmHg。尼卡地平每次1mg增量式静脉注射（共2mg)，血压降至125/75mmHg。诱导后15分钟，患者血压降至80/50mmHg，并对麻黄碱及去氧肾上腺素反应欠佳。

ACEI及ARBs类药物是否增加术中低血压

可能？

与应用β受体阻滞剂或CCBs相比，应用ARBs治疗的高血压患者麻醉诱导后更易发生低血压，并且这类患者对麻黄碱及去氧肾上腺素反应欠佳，但对后叶加压素及特利加压素反应良好。血管紧张素II拮抗剂及ACEI类药物是否应在术前24小时停药，目前还有争议。这一做法并不实际并可能会导致其他无法预见的副作用。这种观点可以回溯到20世纪70年代关于术前停用β受体阻滞剂的建议。因此，该类患者低血压时更合理的选择是一开始或者一旦证实麻黄碱及去氧肾上腺素无效后立即选用后叶加压素。

当高血压患者在喉镜刺激下出现高血压反应时，通常用β受体阻滞剂、扩血管药物或增加吸入麻醉药浓度来处理。然而，一旦喉镜刺激消除，对于高血压的过度处理可能会导致低血压，可以用短效抗高血压药物或更缓和的处理来降低这一风险。

老年单纯收缩期高血压患者围手术期风险

是否更高？

随年龄增长，大动脉管壁逐渐硬化，血管弹性减弱，由此造成收缩期血压升高，而舒张期血压下降以及脉压增加。虽然，对于单纯收缩期高血压（isolated sys-tolic hypertension , ISH）的治疗仍存争议，但ISH的发病率及死亡率增加并且需治疗这一观点是一致认同的。处理老年患者ISH必须极为慎重，过度降低血压会导致心肌缺血及脑供血不足。

年轻患者可能更多表现为收缩期高血压及脉压高血压（pulse pressure hypertension, PPH)。虽然其发病机制可能不同于ISH，但同样存在术后脑肾并发症增加的风险。PPH与ISH的择期手术是否需要延期还有待明确。

关键信息

1．当患者血压为180/110mmHg或更高时，择期手术需要暂缓。

2．高血压患者术中血流动力学控制有一定挑战性。

3．与应用β受体阻滞剂或CCBs相比，应用ARBs治疗的高血压患者麻醉诱导后更易发生低血压。

4．一旦喉镜刺激消除，对喉镜刺激所致高血压的过度治疗可能导致低血压。

问题

1.对血压控制欠佳的患者，其麻醉和手术风险何在？

答案：风险包括心肌梗死、脑卒中、心律失常、肾功能障碍及围手术期血压波动。

2.为何β受体阻滞剂不再是一线抗高血压药物？

答案：ARBs具有同样抗高血压效果并且没有β受体阻滞剂副作用，如心动过缓、外周血管收缩、疲乏及畏寒。

3．对于术前应用ARBs和（或）ACEI治疗高血压的患者，术中出现顽固性低血压，最佳处理方法是什么？

答案：术前应用ARBs或ACEI治疗高血压的患者术中可能出现严重的低血压，使用后叶加压素比麻黄碱及去氧肾上腺素更有效。

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