髓母细胞瘤是一种起源于小脑的中枢神经系统(CNS)肿瘤，约占所有脑肿瘤的1%,然而，髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性脑癌，占儿童脑瘤的25-30%,占儿童后颅窝肿瘤的40%以上。因此，髓母细胞瘤主要是一种儿童癌症，在美国每年有300-350例新发病例。大多数患者在16岁之前发病，70%以上在10岁之前发病，其中三分之一小于3岁；1岁以下的极少数病例。儿童中位诊断年龄约为5-7岁[7].这种年龄分布强调了目前对这些肿瘤的理解是异常胚胎小脑细胞的残余。

经典地，髓母细胞瘤有四种分子亚型:WNT、音速小子(SHH)、第3组和第4组。每种亚型都有独特的分子和临床特征。WNT和SHH亚型髓母细胞瘤分别由WNT和SHH信号通路的突变引起，而第3组和第4组髓母细胞瘤的病因需要进一步阐明。

这些组已被充分研究，并继续在临床上用于预测和治疗，同时也促进了进一步的研究，导致进一步的子类化，包括世卫组织2021指南中P53突变与LFS综合征中SHH组的关联。一般来说，髓母细胞瘤的WNT亚型预后最好，p53突变的第3组亚型预后最差。

最近对SHH亚型髓母细胞瘤发病机制的研究为这类肿瘤的临床表现和预后提供了深入的见解，将这些肿瘤的临床行为与突变对其发展的影响联系起来。在过去的十年中，每个亚型的突变都被研究与它们的发病机制有关。了解这种变异有助于深入了解这些肿瘤的临床行为，并允许开发靶向治疗。

SHH和WNT亚型受益于最显著的进步，而第3组和第4组亚型远远落后。通过包括甲基化、测序和微阵列在内的现代技术，亚组继续被进一步研究和阐明，这将不可避免地导致更详细的诊断方案。

髓母细胞瘤早期症状有哪些？特征和表现

髓母细胞瘤通常发生在小脑的后颅窝或其与脑干的连接处。最近的研究为这些肿瘤的发育生物学如何预测其临床行为提供了很好的见解。例如，最近对髓母细胞瘤SHH亚型的谱系追踪研究表明，这些肿瘤在出生后时期由暂时性外部生发层中异常持久的未分化神经嵴细胞产生，其通过另一种暂时性结构菱形唇的胚胎迁移形成。这些细胞在出生后的第一年最终成为小脑内部颗粒细胞层内的成熟颗粒神经元。这些细胞可能不会完成迁移——沿着从菱形唇(在胚胎中形成小脑和脑干之间的关键界面)到小脑内适当位置的路径在任何地方建立自己。肿瘤的位置严重影响这些肿瘤在儿童早期的临床病程。不仅在SHH髓母细胞瘤亚型中，而且在其他髓母细胞瘤亚型中也观察到分子发病机制、肿瘤位置和临床行为之间的关系。

典型地，髓母细胞瘤发生在髓质内，并扩张小脑以阻塞第四脑室，产生颅内压升高的迹象，例如严重的晨间头痛、恶心、呕吐和精神状态改变。邻近脑干结构和退出颅神经的压迫可能产生局灶性神经缺损。例如，小脑蚓部和半球内的肿瘤分别引起步态共济失调和局灶性肢体不协调。如果任其发展，肿瘤细胞可能通过脑脊液(CSF)扩散到椎管。在极少数情况下，髓母细胞瘤可全身转移至骨和骨髓。局限于小脑的肿瘤与通过脑脊液和血流转移的肿瘤有不同的症状。

目前儿童髓母细胞瘤的肿瘤分期使用的是Chang氏分期系统，包括M分期及T分期，在过去的10年已经证实，M分期较T分期对患儿预后的评估更有效，更能反应疾病的危险程度。本研究通过统计分析发现，M1~M4期患儿预后要差于M0期，而T1~T2期与T3~T4期患儿的预后无统计学差异，再次证实了M分期较T分期对儿童髓母细胞瘤的预后评估可靠性更强，值得推广。

髓母细胞瘤的治疗，手术仍是首选

手术对于髓母细胞瘤治疗的重要性不言而喻，目前仍是最主要的治疗手段。

手术治疗的优点是多方面的，主要包括：

①可以明确病理诊断；

②可有效去除肿瘤占位；

③重新恢复脑脊液循环。过去的大部分研究认为肿瘤切除程度是影响预后的重要因素，但从我们的研究结果来看，肉眼全切肿瘤的患儿预后与次全切除肿瘤的患儿大致相当，两者差异并无统计学意义。

术中无法做到肿瘤全切的原因是多方面的，如一些肿瘤组织生长部位特殊，过于靠近脑干或与脑干粘连严重，给术中全切肿瘤带来了极大的困难。

粘连严重者在肿瘤剥离过程中容易导致出血或损伤脑干，给患儿生命造成威胁，此时往往无法做到术中全切，因此我们认为肿瘤全切困难，并不建议一味追求全切，目前相关的研究也证实了少量术后残留的肿瘤组织完全可以被术后辅助放疗所杀灭。

随着显微手术技术的不断推广，术中操作越来越精细，肿瘤与脑干发生粘连患儿的全切率将越来越高，我院近年来引进了显微手术技术，可以在最大限度保证患儿生命安全及术后功能的前提下做到肿瘤全切，极大提高了手术的成功率。

儿童髓母细胞瘤好发于小脑蚓部及第四脑室，特殊的发病部位导致了绝大部分患儿发病时均存在不同程度脑脊液循环障碍，因此脑积水是儿童髓母细胞瘤发病的一大特点，严重者可发生脑疝，威胁患儿的生命安全。若脑积水严重，在肿瘤切除术前应行脑室-腹腔分流术缓解颅高压症状。然而脑室-腹腔分流术带来的术后并发症不容忽视，由于髓母细胞瘤极易通过脑脊液完成传播及转移，有报道肿瘤细胞可能会沿分流管传播至腹腔等神经系统以外部位，往往会使患儿病情进一步恶化。

本研究统计了脑室-腹腔分流术组与单纯手术组的总体生存时间，发现两组间差异并无统计学意义，说明脑室腹腔-分流术虽然可以改善患儿的临床症状，但对于延长患儿总体生存时间并无帮助。

本组单因素分析结果认为，肿瘤复发患儿总体生存时间短于无复发患儿，提示肿瘤复发的病例预后较差，这与目前的共识吻合。髓母细胞瘤传播及转移的途径主要是脑脊液，术后放疗、化疗可以一定程度延缓复发，但总体而言，儿童髓母细胞瘤复发及转移率仍然较高，有研究表明约33%髓母细胞瘤病例在术前即已发生颅内播散和转移，预后并不乐观。

从单因素及多因素分析结果来看，肿瘤的放疗、化疗对于改善预后至关重要。目前国内外大量研究报道均证实了术后放疗、化疗对改善髓母细胞瘤预后的重要性。由于儿童是一个神经发育较为活跃的特殊群体，尤其是婴幼儿，对于放疗及化疗的神经毒副作用耐受较差，放疗和化疗在抑制肿瘤生长的同时，也带来了影响患儿神经系统发育以及导致内分泌功能障碍等一系列问题。随着对髓母细胞瘤治疗研究的进一步深入，部分学者开始提倡基于肿瘤危险分层的个体化的辅助治疗（如对于低危组患儿可以减少放疗及化疗的剂量），这样在不影响肿瘤治疗的前提下，可以最大限度降低因放疗、化疗带来的毒副作用。

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