敬始而慎终，始终如一

2019年10月18-20日 “亚洲医学周”之亚洲医学创新与学科发展论坛-2019年复旦中⼭肿瘤国际⾼峰论坛暨复旦中⼭肿瘤防治中⼼年会在复旦⼤学附属中山医院成功举办。

会上，大咖学者思维碰撞；会后，精彩交流仍在继续。

今天我们非常有幸请到刘天舒教授、沈琳教授、谭黎杰教授和Pro.David Wang一起就有关消化道肿瘤临床研究的热点和难点问题与大家进行探讨。

嘉宾简介

刘天舒教授：今天我们有幸请到了几位国内外上消化道肿瘤领域知名的专家，首先允许我给大家介绍一下，第一位是来自法国里昂大学第一医院的肿瘤内科医生David Wang教授，第二位是来自北京大学附属肿瘤医院的沈琳教授，第三位是复旦大学附属中山医院胸外科主任谭黎杰教授。

今天的讨论我们主要想谈一谈临床医生关注的临床研究话题，我们大家都知道沈琳教授发起和主持了很多项消化道肿瘤的临床研究，并成立了一个专门的组织CGOG（编者按：Chinese Gastrointestinal Oncology Group,中国胃肠肿瘤临床研究协作组），David Wang教授在法国也参与了类似的组织叫FFCD（编者按：French-speaking Federation of Digestive Cancerology,法国消化道癌症专家联合会），谭主任在食道癌方面也参与了多项围手术期临床研究，我本人也主持和参与了很多项胃癌的临床研究。实际上这一路走过来，我们共同的感受就是举步维艰，尽管如此，我们大家依旧兴致不减，依旧希望把临床研究进一步深入推进。

首先我想请沈琳教授谈一谈，从CGOG的角度出发，这些年中国消化道肿瘤的临床研究有哪些是值得欣慰的？或者说有哪些苦衷？

沈琳教授：中国的消化道肿瘤大家都比较了解，特别是上消化道肿瘤，是我国高发的肿瘤，在研究过程中东西方一直存在很多争议。比如胃癌的异质性，欧美国家多为近端胃癌，而亚洲国家多为远端胃癌，因此东西方胃癌的生物学行为存在较大差异。近些年通过多项临床研究的结果我们也看到了靶向治疗和免疫治疗在胃癌人群中特征性的分布，更使我们了解了胃癌不同的生物学特征。而食管癌则差异更大，一直以来我们在和欧美的肿瘤学专家聊食管癌时，对方都觉得食管鳞癌和腺癌无论是在化学治疗药物还是手术方式方面都没有区别。但我认为这是一个认识上的错误，治疗方式没有差异说明研究得还不够透彻，不等于没有差异存在。但以西方为主导的临床研究基本上还是把食管鳞癌和腺癌放在一起。实际上综合治疗欧洲比我们走得更快，应该是欧洲人先认识到食管鳞癌和腺癌的不同，但在中国没有人把食管鳞癌和腺癌放在一起，基本上谈到食管癌都是指食管鳞癌，因为食管腺癌的发病率极低，不足5%，且多位于胃食管结合部，因此食管腺癌多参考胃腺癌的治疗模式。Keynote-181临床研究的结果进一步证实了亚洲专家对食管鳞癌的认知，即食管鳞癌无论是临床特征还是治疗转归，都明显异于食管腺癌。

中国是食管鳞癌高发国家，但既往40年食管癌的化学治疗没有出现过新药，国际上标准的治疗是氟尿嘧啶联合顺铂，而我国针对鳞癌则是紫杉醇联合顺铂，这个方案还是“实践出真知”，并没有经过大规模临床研究的验证。近些年国内开展了大量的临床研究，特别是食管鳞癌患者，针对EGFR通路的靶向治疗和免疫治疗的研究欣欣向荣，由研究者或企业发起，更加可喜的是中国的企业自主研发的新药也发起了全球多中心的临床试验。而胃癌领域的临床研究更多，虽然Keynote-062失败了，但依旧有很多新的免疫药物、新的方案在做尝试。上述现象表明我们的研究者和企业均希望从代表中国特色的瘤种中找到突破口，如果我们不做这些临床研究，可能我们永远不知道哪些人群会获益。

刘天舒教授：顺着沈琳教授的话题，我想再提出一个问题，临床研究到底是多中心好还是单中心好？理论上来说，多中心的临床研究更有说服力，但由于肿瘤异质性的问题，正如您刚才谈到的，西方人食管癌多为腺癌，和我们国家的食管癌特点不一样，再比如肺癌人群中对EGFR TKI的疗效东西方也存在较大差异，是否在上消化道肿瘤中，我们应该专注于国人，发出自己的声音？

我也非常同意沈琳教授的观点，一是食管鳞癌一定可以作为具有中国特色的肿瘤研究出一番成绩；二是作为外科医生，我也非常希望将免疫治疗应用在食管癌的新辅助治疗中，因为新辅助治疗可以在术后拿到标本，这就比辅助治疗能够更加明确地观察到免疫治疗的有效性。但我最大的顾虑是免疫治疗的副作用是否会增加围手术期的不良事件？这是在中国的大环境下开展临床研究前需要充分思考和评估的问题。

Pro.David Wang：FFCD创立于1981年，该机构的主要工作任务有四个，第一以法语为主的医学教育，每年举办四次年会；第二以临床试验为主，开展多中心和多学科合作；第三撰写临床指南，将成为整个欧洲指南的参考；第四病理样本的储存，FFCD拥有非常大的数据中心用于临床样本的管理。

沈琳教授：这种差异并不奇怪，一是病人数量不一样，国外需要去找合适入组的病人，而我们这里是很多病人排队等待入组。另外在中国最大的问题是事务性的工作都是医生来做，这就导致医生日常工作量太大，因此我也呼吁医政管理部门能够建立专门的临床研究团队。在我们中心，我们配备了很多临床研究护士，基本上临床研究项目和研究护士的比例是1：3.5，这在国内已经是最高了，临床研究协调员也有几十个，也经过相关培训，但还是远远不够，很多中心是一个都没有。

我们在开展围手术期临床研究，包括RESOLVE研究时，发现外科医生实在是太忙了，除了手术室基本很难在其他地方找到外科医生，因此研究中的大部分事务性工作都还是内科医生在承担，如何建立临床研究的队伍，平衡医生日常的诊疗工作和临床研究的时间，是在当前特定的背景下我们需要基于国情来思考的问题。

刘天舒教授：作为多中心合作型的研究，参与人往往会很多，但最终很难把几十个参与人都列为第一作者或通讯作者，法国医生在做临床研究时是否会产生贡献和回报不成正比这种担忧？

医者敬始而慎终，始终如一。