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医保支付制度向来是提高医保基金使用效能的重要抓手，2022年开始全面推开的DRG或DIP付费方式，注定将给医院管理方式、临床诊疗行为带来长足影响。

随着DRG/DIP在各地加速推开，该政策是否真的管用高效，是否符合我国国情？国外实践中普遍发生的医院推诿病人、降低医疗质量等问题，在我国是否会出现乃至更严重？DRG/DIP分组涉及大量临床知识，系数权重等又都晦涩难懂，如果广泛推开，医院、医保的工作能力是否跟得上？政策是否有进一步完善和调整的空间？

以上种种问题，日益受到关注。

01、医保支付方式改革的政策要求

1.中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》

建立管用高效的医保支付机制

推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式

2.《“十四五"全民医保规划》

在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式

3.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》

到2025年底， DRG/DIP支付方式厦盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。基本实现病种、医保基金全覆盖。

11月7日，《DRG/DIP支付制度改革政策实施与评估研究白皮书》在第五届中国国际进口博览会期间正式发布，试图解答上述疑问。

中国社科院公共政策研究中心副主任王震带领的白皮书课题组采用定性与定量相结合的方法，走访了天津、武汉等DRG/DIP试点付费地区，访谈了来自多地的医院管理者和科室管理者，力求理解DRG/DIP政策的实施现状，并提出建议。

02、DRG/DIP不是单纯的控费，需要合理监管和完善的鼓励政策

王震在发布仪式上称，DRG/DIP的目标是控制不合理的费用支出，提高医保基金的使用效率。课题组在调研中发现，部分医院管理者能迅速调整管理方式，优化医疗收入结构，调整合并床位，减少药品和耗材不合理使用，降低住院日，采取精细化管理等。不过，部分医院管理者将DRG/DIP推行后产生的超支费用和科室、医生的绩效考核挂钩，利用权重来指挥诊疗行为，采取粗暴的一刀切式管理，可能会滋生推诿患者、服务不充分等情况。

在学科层面，白皮书发现，课题组访谈的疝外科、血管外科等学科的专家反映，DRG的支付方式有些“一刀切”，在一些领域分组过粗，没有充分区分出不同的治疗方式和手术难易程度等，可能会限制新技术的使用和学科的发展。一些知名度高的科室主要收治难度高的患者，技术水平和收费水平都比较高，由于DRG较难满足特异化的需求，该科室可能面临“收治一个亏损一个”的困境。

针对这些现象，王震指出，打包付费会使医院倾向于将医疗费用控制在病组的支付标准以下，这可以通过提高管理水平、减少不合理费用来实现，也可能通过推诿重症、偷工减料、减少有必要的药品和耗材使用来实现，后者需要通过推出合理的监管手段来预防。医院也需要认识到DRG/DIP不是单纯的控费，而是需要转变管理方式，统筹全院的发展。

同时，DRG/DIP这种“打包付费”本身不可避免地会“伤及”一些价格相对高昂的新技术，这可以通过完善政策设计来解决，如设立单独谈判或新技术除外收费机制等，尽管怎样的技术属于“新”等议题还有待研究。目前，北京、浙江等地区正在积极探索对创新药品和技术的除外支付政策。（详情参考械企必读往期文章：全国首创！创新器械豁免DRG）

“我们建议尽快研究和建立判定的原则和标准，这是一个国际性的难题，但相信国内的改革者有智慧来解决。”王震说。

王震还表示，研究的下一阶段将关注DRG/DIP的全面推开会对医院产生哪些真实影响，包括药品、耗材、创新产品的使用会发生怎样的变化，通过积累实证证据，对各地实际政策的微调提供支持。

从DRG/DIP试点开始，到正式支付结算，不同城市、不同医院都在紧锣密鼓地实施各种管理措施，然而也会遇到各种问题。

总体来看，不同支付方式，项目付费、DRG/DIP付费、人头付费、床日付费等，都各有利弊，目前还没有绝对好、万能的支付方式。项目付费方便易行、对医药创新有好处，但易导致过度医疗、过度检查用药等问题。DRG/DIP付费则相反，有利于控制费用，但可能导致医疗不足和推诿病人。

不论是过度医疗，还是医疗不足，都会对患者利益造成损害，违背医疗和医保的价值取向。目前DRG/DIP试点成效只是初步的、阶段性的，能否较长时期保持住有效性甚至更好，不仅需要后续实践持续检验，更需要在后续的实践中不断改进完善并加强监测监管。

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