无论是美国还是中国，公民健康和医疗服务都是关系到国家经济发展与社会稳定的头等大事。30多年来的美国医疗改革，越改医疗费用越高。市场化的医疗服务，利益集团保险公司对医疗服务，医生，医院都有着极大的影响和控制。各种利益的冲突，各种各样的保险限制，促使老百姓看病越来越贵。全民医疗服务总消费已经高达4.3万亿美元之高，将近美国GDP总额的20%。世界之最！

30多年来美国医疗改革的乌烟瘴气：

1992年民主党左派克林顿上台力图推动政府买单的全民医保。结果是半途而废，与1994年向共和党右派利益集团妥协，全民医保搁浅，转向市场化的HMO“管理式医疗”反而增加了医疗服务消费。

2000年共和党右派小布什上台，911事件缠身，无力介入医疗改革。

2008年民主党左派欧巴马上台，重提全民医保，推出了欧巴马医疗法案为低收入穷人买单，要求各个州各自分担其低收入州民的部分医疗保障，用税收和罚款手段要求大小业主为员工担负医疗保险。

2016年共和党右派特朗普上台后叫嚣要全部推翻欧巴马医疗政策。

2020年民主党左派老拜登上台，新冠，战争，通货膨胀，焦头烂额，医疗改革不是执政重点。

1992年美国的医疗保健总支出为7518亿美元。平均每人年度医疗费用只有近3000美元，占国民总产值（GDP）的13%。而今天，2021年美国的医疗保健总支出已经高达4.3万亿美元，平均每人年度医疗消费近13,000美元。30年来，翻了4倍。占国民总产值的20%。作为一个西方大国，美国的医疗健康总消费是世界最高的。比美国的军费开支还高4倍。（美国年度军费开支总额只占GDP的5%左右）

市场化的医疗服务体制造成了医院和保险公司的利益对抗。各自为自己谋利。导致医院收费越来越高。保险公司转手就会提高保民的医疗保险月费或年费保金。

主流医疗服务应该是公益性的，不适合市场化。市场化的宗旨应该是促进竞争，降低服务价格，但是美国的市场化医疗服务导致了价格/服务费用越来越高。违背了初始目标。

医疗服务的提供方是医院，付款方是保险公司，虽然受益方是患者，但是患者不能，也不具备参与服务费用的讨价还价，也没有选择由谁为他提供服务，在哪里接受服务。由于这种特殊的患者-医院-保险公司的关系，医疗服务费的收支是由医院与保险公司之间决定的，医院和保险公司各自只为自己的利益为旨，一个要尽量多收，一个要尽量少付。扭曲的市场化医疗服务造成了今天的医疗健康费用越来越高。

美国医院收入的90%以上是各种不同的保险公司支付的。包括商业性的医疗保险，联邦政府提供的医疗保险，州政府提供的医疗保险。其次每家医院都有一部分医疗费收不回来，变成死帐。一般在总额的1%-5% 左右。另外有很少一部分人，没有保险，只能付现金。

大多数美国医院的收费标准基本上都是参照“医疗服务收费标码”(CPT CODE)。但是医院会有很大的灵活度，在选择“标码”时，经常会偏向收费高的“标码”尽最大努力向保险公司收费。

几年前，我在一家医院工作时，不小心手上扎了一个木刺。我也没当回事。第二天，扎刺的手指有点肿了，好像木刺还在手指里。同事劝我去诊所看一下，把刺挑出来。预防感染。

我的办公室楼下就是医院门诊/急诊室。那里的医生和护士我都认识。我想去要一个创可贴，自己把刺挑出来，就可以了。因为我是医院工作人员，没有到前台登记，直接去了急诊处理室，一个护士看了一下我的手指，她说最好用消毒水洗一下，她可以帮我把木刺挑出来，然后打一针破伤风针。

她让我先在诊室里等一下，她去拿消毒水，然后让值班医生给我开一针破伤风的针剂。

一个医疗助理推着一个移动电脑工作台进来，替我做了急诊服务登记。几分钟后，护士回来，给我做了手指消毒，把木刺挑了出来，贴上一个创可贴。值班的医生推门进来，看了一眼我的手，然后问我以前有没有过敏反应，我回答说没有。他说了声谢谢，转身走了。

几分钟后，一个送药员送来了破伤风针剂。护士给我注射后，说好了，你可以走了。我谢谢了她，回到我自己的办公室。心里想，在医院工作真好。几分钟就搞定了。否则还不知道要在急诊室候诊区等多长时间呢。

两个月后，我收到了医院收费账单的副本。使我惊讶的是医院向保险公司收取了将近三千美元！我想肯定是财务人员搞错了。我给财务部打电话查了一下。被告知没有任何财务错误。任何急诊服务费用，起码要几千美元，为我提供服务的有医疗助理，护士，值班医生都会单项收费，医院急诊室的收费是按小时记的，每项服务都会用电脑系统记录下来，每项服务都有其对应的“医疗服务收费编码”（CPT CODE）。因为我有医院提供的医疗保险，不需要我担负任何费用。

虽然在医院工作了多年，理解医院服务流程，收费高。但还是感觉这样收费有点太过分了！

每家医院都会极力收取最高的医疗服务费。保险公司也没有什么有效的办法控制医院费用。这种市场化的医疗体制，在患者无权参与的情况下，医院和保险公司利益抗衡，医疗费用越来越贵，导致保险费用上升。社会医疗健康总消费年年增加。

美国的政府职员，企业员工的医疗保险基本上是由政府和企业承担的。越来越高的医疗保险费用使得企业的运营成本越来越高，几乎无法承受。为了降低医疗保险费用，企业主都在试探着不同的办法。其中一种是增加员工分摊部分的医疗保险额度。10多年前，员工的医疗保险基本上全部由业主担负。今天，许多员工的月工资都要被扣掉几百美元的医疗保险费。

哈佛大学医学教授阿图 葛文德的“天堂”也没有办法

为了降低企业的医疗费用，一些大企业也在试探着不同的解决方案。2018年初，亚马逊老板杰夫贝索斯，伯克希尔哈撒韦老板沃伦巴菲特，摩根大通银行老板杰米戴蒙联手成立一家新的医疗服务公司。起名为“天堂”(Haven)。聘用了哈佛大学著名医学教授阿图葛文德为首席执行官。

这三家企业是商界最有影响力，最有经济实力的企业。他们旗下有几百万员工。可想而知，他们在医疗保险方面的消费是非常巨大的。

“天堂”的目的是降低三家公司员工的医疗保健成本。试图建立一种只为员工服务的企业担保的医疗保险计划，为员工提供医疗服务，同时也计划设立企业自己的家庭医生诊所。这样做，希望可以降低员工的医疗费用，同时也可以避免高价的商业性的医疗保险费用。

在阿图教授的带领下，“天堂”设计出一整套新的医疗服务方案。有可能有效的降低企业的总医疗服务/保险费用。

在不到三年内，由于种种原因，无法推进这个新的计划。“天堂”在2021年底宣布停止了一切业务运营。

当记者问起停业的主要原因时，阿图教授解释出两个主要原因：

1. 企业员工的流动性太大，经常换新的工作。平均在一家公司的时间只有几年。当员工离职后，他的医疗保险也同时停止了。员工的医疗福利与企业主连在一起，是一种不完善的体制，应该由政府统一解决。

2. 三家公司的员工分布在美国各地。而且每一家公司都有其自己独特的医疗福利管理体制，很难统一。 另外，每个州都有不同的法律，不同医疗服务规定，管理员工的医疗福利是一项艰巨任务。

美国医疗改革最大的阻力和不成功的主要因素：

美国式的民主导致（利益集团）资本主义的专政

1. 美国式的民主/造成政府无能，党派内圈，党的利益高于国家利益和百姓利益。不能摆平资本利益集团。

2. 左派推动国家买单的全民医保，高税收，大政府。

3. 右派推动利益集团的市场化医疗，少税收，小政府。

4. 强大的利益集团，保险公司，药企，控制政客和政府行为，

5. 两党分别执政，政策变来变去，没有稳定性，老百姓受苦，

6. 政府买单的半全民医保，半市场化医疗，使得医疗费用越来越高

7. 医院与保险公司利益抗衡，患者无力介入医疗服务的选择

中国的医疗改革：

随着翻天覆地的改革开放，市场经济的发展，中国的医疗健康服务业也经历了巨大的变化。从以前有限的全民医保，公立医院体制，到允许民营资本投入医疗健康，市场化的医疗服务，到今天的全民医保的逐步完善，医疗服务有了很大的改善。但是仍然普遍存在着“看病难看病贵”的问题。

中国医改重点：

1.   国家医疗服务的国策，财务投入，体制，监控，最优化

2.   医院运营效率/医院服务的质量挺高，行医准则，监控

3.   医生/医护人员的教育培训，医护人员的收人和福利

4.   适当的药业市场化，降低制药成本，国家以量购药，降低药价

5.   继续强力推动中西医结合，治疗，预防，康养结合

6.   国家担负的主流公益性医疗和市场化的辅助医疗共容

数据显示中国目前已有3万4千多家医院，民营医院的总数已经远远超过了公立医院。虽然公立医院总数仅为一万左右，不到医院总数的三分之一，但是90%的医疗服务还是由公立医院提供的。最好的医疗资源，最优秀的医生，最先进的医疗设备，最难治疗的疑难杂症，最复杂的手术，都在公立医院，尤其是国内顶尖的教学医院。

近年来到处新建的民营“国际医院”，“中外合资合作医院”对中国老百姓的“看病难看病贵”帮助不大。反而促使了看病越来越贵。

房地产商转向投资盖的新医院，到目前为止，还没有非常成功的案例。其主要原因是缺乏医疗/医生资源，过高的医疗市场需求评估，过激的资本收益的预期。

中国医疗改革另外一个极具特色的，只有中国才有的中西医结合，在国家医保体制下，互惠互利的医疗服务体系。

中医中药，尤其是针灸已经慢慢的被世界各国接受。自1998年以来，美国医疗保险就可以报销针灸治疗费用。为什么日本人能把我们很多的祖传中药配方，西制成药片，销售给世界各国，甚至回放到中国？但是在国内，中医中药往往不受重视，没有充分发挥其应有的作用。改变这种社会现象，需要国家政策的支持和社会的认可。

不能否定，医疗康养服务市场化，对非重点医科，例如医美，整容，眼科，牙科，体检，检验，康复，康养等有着积极的推动作用。

可以市场化的医疗服务有着巨大的发展潜力。继续鼓励民营资本的投入，对主流的公立医院的医疗服务应该是互补互利的。

相对美国的医疗改革，中国有其独特的优势。共产党统一领导，国家医疗服务政策一旦确定了方向，从中央到对方，改革速度快，执行力强，覆盖面积大，不会像美国一样变来变去。无论是政府资金投入，担负医保，还是民营资本投入，都可以在全民医保的体制下为老百姓提供医疗服务，可以尽量避免医保与医院的利益冲突。保持医疗服务的公益性。

非常同意和支持北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授极力主张推动国家主导的全民医保体制，以公立医院公益性医疗服务为主，市场化的民营医院为辅的医疗服务改革发展方向。

古为今用，洋为中用，取其精华，去其糟粕！

百度浏览   来源 : 芝加哥大学马克温博士   

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