实，我内心不是特别情愿做这样的手术。

复发性肠癌，以前做过两次手术，肚子里排球大一个包和不知多少转移灶！

做这样的手术，难度超乎想象，风险无法估计，到处都是陷阱，手术中会遭遇什么状况根本无法预测，最关键的是治疗效果并不好！因为肿瘤是全身病，尤其是晚期癌症，局部手术做得再大，切除再干净，但是转移灶没法处理，那等于还是白搭，反而可能因为手术的刺激和打击，导致肿瘤转移更快。

但是，病人的一句话深深地刺痛了我，她说，我真想拿一把刀把自己肚子剖了！

是什么样的痛苦折磨得一个走过大半生久经风霜的老太太恨不得拿刀剖腹？我们不是病人，无法完全体会。但是，看着病人那像孕妇一样挺起的肚子，想解大便解不出的痛楚，和每隔半小时就要跑一回厕所解小手的辛苦，我们设身处地想象，确实很难受！

但是，想缓解病人的痛苦并非那么简单的事情，摆在面前有三个问题：巨大的肿瘤、肠道梗阻、和膀胱压迫。

如果能切除肿瘤，肠道梗阻和膀胱压迫将迎刃而解；如果不能切除肿瘤，肠道梗阻和膀胱压迫只有随机应变，分开解决。

我仔细评估了一下，不一定能解决全部问题，但是部分问题应该有望解决。

但是，等我站到台上，打开了病人肚子，才发现如果不争取切除肿瘤，想分开解决其他问题也并不容易，因为肿块已经占据了大半个腹腔，多节段小肠受肿瘤侵犯，与肿瘤粘连，腹腔大网膜肿瘤种植融合成岩石一样的巨块，想找一节相对正常的小肠拉出来造瘘都不容易，而且即使能拉出来造瘘，腹壁好像也没有造瘘的空间了。

不切除肿瘤，肠梗阻的问题不好解决，膀胱受压后尿频、尿急的问题更加解决不了。

想起老太太手术前的那句话，我顿感身上压力山大。

如果只是做开、关腹，那对病人来说无疑判了死刑。

不想看病人痛苦，只有奋力切除肿瘤。想想病人的期盼，想想身上的责任，我突然发觉已经没有退路。

既然没有退路，就只能放手一搏！

我一边仔细探查腹腔，一边快速地整理思路：肿瘤无比巨大，多节段末段小肠受侵包裹，但是近端小肠根部系膜没有受累，虽然因为组织水肿、肿瘤浸润的关系，结构比较紊乱，手术可能比较困难，但是切除有希望；升结肠、横结肠有肿瘤种植，大网膜融合成饼状，但是姑息切除难度并不大，只是手术范围大一些，时间会稍长；最困难的是盆腔的操作，由于肿瘤像个巨大的岩石，死死地卡在盆腔，并和腹膜融合在一起，把盆腔密封得严严实实，肿瘤浸润情况如何根本无从探查，只是从术前的影像学判断，子宫要切除，直肠要切除；膀胱要不要切除，不确定；左侧髂总血管与肿块紧邻，可能受累，也可能没有受累，大概率没有受累，但是不是很确定。

对于复杂、困难的手术，化繁就简的办法是先做简单的，相对轻松的部位，就像挖树一样，先把周围容易松动的土先刨开，最后再挖最深的树根。

理清思路，明确手术策略之后，我内心对切除肿瘤的信心又增了几分，接下来就是耐心手术，一口一口地啃硬骨头了。

受侵的小肠肠段像“W”型包裹着肿瘤，让解剖结构看起来非常混乱，好在我们是肠道外科专业医生，见识过不少大场面，专治各种肠道结构混乱。

我们先游离右半结肠，切断横结肠之后，再连带着末端回肠一起翻转，不像寻常一样去分离表面上小肠与肿瘤的粘连，而是把整个受累的末端小肠一起从根部系膜后方掀起，然后切断；这就像在波涛汹涌的大海里游泳，你要是在水面上漂，几个浪头下来就可能把你打得晕头转向，但是深潜入水之后就会发现海底平静得多，看似危险，其实更安全，只是需要肺活量足够好。

切除肿瘤上方的肠管和病灶耗时数个小时，期间也遭遇不少困难，但是好在有惊无险，手术进程像预期的一样，缓慢、有序地推进。

最困难的部分是盆腔肿瘤和脏器的切除，导致这种困难的最主要原因是没有间隙和空间，这也是这个病人我们一开始就不选择做腔镜手术的最主要考量！

腔镜手术虽然创伤小，但是因为是借助器械进行操作，当遇到需要用蛮力或暴力显露才能进行的操作时，就不太适合，因为借助器械用力总比不上双手直接用力强，这就如同拿着棍子去拨拉大石头，总不如用双手直接搬轻松。

但是，事实证明，用腔镜没法显露的手术即使选择开腹也并不容易。

第一个关键点是要明确肿瘤有没有侵犯膀胱！

如果是侵犯膀胱，需要联合膀胱切除行输尿管双改道的话，这个手术就有点不划算，因为手术后患者腹壁上需要挂三个肛袋：一个粪袋，两个尿袋；而患者是复发性肠癌伴腹腔转移，手术做的再大终归只是姑息切除，虽然我们切除了绝大部分肿瘤，减轻了肿瘤负荷，后期再辅以积极的抗肿瘤治疗，可能会略微提高治疗效果，但是总体来说疗效提高得并不多，至少从手术的代价和对病人身体的打击综合考虑，性价比不高。那与其这样，不如等大网膜转移、结肠肿瘤和受累小肠切除之后近端做个小肠造瘘，后期输尿管梗阻时再做双侧肾盂的穿刺引流，这样手术创伤和风险小得多不说，病人腹壁上暂时只需要挂一个肛袋，生活质量也会好一些。

由于肿瘤和膀胱实在卡得太紧，而且膀胱后方腹膜的转移和肿瘤完全融为一体，想探查膀胱壁有没有受侵并不是易与之事，而且这是开工没有回头箭的操作，万一在分离的过程中膀胱损伤，修补极为困难，也要迫使我们连带做膀胱切除。

我们还是采取之前的策略，从看似最危险的地方切开，沿着膀胱肌层进行剥离，一毫米一毫米地推进。

做困难、复杂手术最为考验外科医生的仔细和耐心！

有些人耐不住性子，想三两下解决问题，殊不知，大刀阔斧的操作往往极易遭致副损伤，原本耐心一点一个小时能完成的操作因为要处理副损伤有时两小时也不见得能完成，不但手术时间延长，而且极为影响心情。

欲速则不达，在关键部位的操作，慢即是快！

我们一点点地往深部推进，终于看到子宫了，看到子宫就意味着膀胱肌层没有受侵，因为子宫隔在肿瘤和膀胱之间，虽然子宫体被肿瘤侵犯，但是子宫前壁是好的。

确认膀胱安全，盆腔肿瘤可切除、可以切除的把握就提升到百分之九十，剩下百分之十不确定性要看肿瘤后方左侧髂总血管的侵犯程度。

所以，第二个关键点是要确认左侧髂总血管是否受侵。

这一步很难，难的原因最主要是因为左侧髂总血管被肿瘤的主体压在后方，完全看不到；不仅看不到，而且因为肿瘤巨大，且没有弹性，即使最大力气牵拉，也暴露不出间隙；这就像一根水管被巨石压在下面，你想确定水管有没有被压烂，眼又看不到，手又摸不进去，怎么办？万一水管在探查过程中不慎撕破口子，又怎么办？

看不到，只有强力暴露，没有间隙只有硬性牵拉，别无他法！总不至于干瞪眼或者临阵退缩前功尽弃吧？

埋怨患者为什么拖这么久，为什么把肿瘤养这么大已经没有任何意义！手术不困难，谁还找我们啊？我们省级医院的专家不就是要收治疑难杂症吗，难道看伤风感冒？

嘴上可以发牢骚，但是精神和手头必须专注于当前的问题！

为了确保手术的安全，我再一次调出电脑里的核磁影像仔细阅读，肿瘤和血管虽然没有间隙，但是血管的外形是完整的，虽然有变形，但是大概率只是挤压或粘连。

查阅了核磁后，我的内心又增多了一分信心，有希望！

剩下的事情就是使出吃奶的力气暴力显露了，没有间隙也要拉出间隙。这就像两军交战的时候，遇到敌方有个很强的火力点，我方要往前推进，就只能想尽一切办法去把对方的火力点端掉。

好在台上的两个助手都是壮年小伙，我虽然年龄偏大，但是因为经常锻炼，也还有些体力。

但即使这样，我们使出最大的力气牵拉，还是没什么成效。

我有点火了，提高了嗓门跟助手说，用劲，再用劲！

其实，我知道手术台上失态不好，别人会认为你没有修养，可是，我自己的手已经完全酸麻没有力气了，想推进手术，就只能依赖助手的发力，而面对只差那么一点点就能显露出来的视野，人很难控制自己不着急。

现在很多人看世界杯，当看到前锋把球带到对方门口了，是不是大家内心都很着急，会嘶哑着嗓子吼，“射啊，射啊”；手术台上外科医生情绪偶尔的爆发也是同样的道理，抛却个别医生人品的问题，大可以把这种着急的心态理解为“加油啊，加油”！

老天不负有心人，老天更不负干苦力的外科人。

间隙终于在我们齐心协力的蛮力牵拉下慢慢显露出来了，我顺着肿瘤的外膜一点点地推开血管，直至完全剥离出血管；而且，最让我们开心的是，双侧输尿管的走行也看清楚了。

至此，两个关键点攻克，盆腔肿瘤切除的可能性已经提升到百分之九十九，剩下的就是连同肿瘤一起切除子宫和直肠，虽然依然非常困难，但是因为已经回归常规的手术入路，已经没有大的风险和障碍，只是再多花几个小时的时间而已。

手术最后的效果超出我们的预期，排球一样大小的肿瘤搬除，受累肠段切除之后，盆腹腔一下宽敞了许多，也干净了许多！

患者病情最终会如何演变，还能生存多少时间，我们无法预测，但是就目前而言，我们切除了绝大部分肿瘤，减轻了肿瘤负荷，为后期抗肿瘤治疗创造了条件；而且，缓解了最让患者痛苦的肠道梗阻和排尿困难问题，至少短期之内改善了患者的生活质量。

我想，这是我们外科医生能为患者做的最极致的事情了，而且，经过努力，我们做到了！

其实，从内心讲，我不是很愿意做这种复发性肿瘤的复杂手术，效果不好不说，还充满各种不确定性，手术风险增加，手术并发症增加，手术中身体极尽劳累、内心受尽煎熬不说，遇到不理解的家属，万一恢复不顺利，还咄咄逼人地质问你，为什么别人不出问题这个病人要出问题？

但是，身为外科医生，选择了这个行业，我们就只能选择承受和担当，别人没看到我们的努力和付出，但是，我们自己看到，老天也看到！

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