影像学诊断

超声心动图影像

尽管存在若干典型超声心动图特征，房性功能性二尖瓣关闭不全（AF-MR）常仍未能识别，不经意间导致保守治疗和不良结局。故提高临床意识和增加超声心动图对该病的识别十分重要。

对于较轻程度的AF-MR，在超声心动图上左室大小和EF值几乎得到保留。但对于显著（significant）MR患者，容量超负荷可导致左室扩大和EF值下降。伴随着左室扩大，乳头肌移位可使二尖瓣瓣叶向心室腔内栓系，形成混合型（mixed）AF-MR/VF-MR的“图景”。尽管不作为诊断标准，左室肥厚在AF-MR中常见，尤其是合并存在HFpEF或高血压时。最后，认识到以下观点很重要：在存在显著MR的情况下，左室舒张功能不全（diastolic dysfunction）可能难以诊断，因为伴随而来的二尖瓣E波峰值速度上升使E/e'不能准确估计左房压。

图7. 由心房颤动引起的AF-MR患者的超声心动图图像 (A) 注意二尖瓣瓣叶被限制在瓣环平面内（箭头）。(B)中心性MR反流束存在。

瓣环轻度扩大时（无心房源性瓣叶栓系），二尖瓣瓣叶仍局限于瓣环平面内。瓣叶对称性（leaflet symmetry）的保留形成漏斗状的开口，这样反流束即呈中心性（图7）。随着瓣环扩大、残余后瓣叶高度降低（因心房源性瓣叶栓系），反流束更可能为偏心性的。乳头肌栓系引起的前瓣叶变形（海鸥征）可能表明显著MR造成的左室容量超负荷已参与病程，导致混合型AF-MR/VF-MR。前瓣叶栓系亦可发生在无乳头肌移位的情况下。Silbiger认为此由二尖瓣瓣环平面向上移位所致，可能伴随心房源性瓣叶栓系（图8）。当不存在前瓣叶栓系时，瓣叶对合(Coapt)发生在后瓣叶基底部（图2D和4）。有时前瓣叶瓣尖向心房内突出（假性脱垂）。假性脱垂（Pseudoprolapse）可能由于作用于初级腱索的张力增加并导致其延长，而该张力增加与房颤相关的瓣环折叠运动减少有关。最后，Kim等观察到二尖瓣的适应性瓣叶生长不足不能匹配瓣环扩大时，两个瓣叶均会轻度向左室内栓系（图9）。

图8. 二尖瓣前瓣由于瓣环向上移位而发生栓系(A) 二尖瓣瓣环平面与二尖瓣瓣叶的正常关系。注意瓣叶的主体位于瓣环平面内。(B) 当二尖瓣瓣环后部移位到游离壁嵴上时，二尖瓣瓣环平面向上方移动（箭头）。注意AML的主体不再位于瓣环平面内。

图9. 由于适应性瓣叶生长不足导致的瓣叶栓系 (A) 两个二尖瓣瓣叶轻度栓系，反映出相对于瓣环大小而言，瓣叶适应性生长不足。(B) 二尖瓣反流(MR)的中心反流束存在。

超声心动图研究中使用不同的AF-MR诊断标准。我们建议采用一个统一的定义，该定义包括以下内容：

1）二尖瓣瓣叶结构正常，无二尖瓣环钙化（可能会干扰心房源性瓣叶栓系）；

2）左房扩大，定义为左房容积指数＞34ml/m2；继发于心房颤动和（或）左室舒张功能不全；

3）依据年龄和性别进行指数化的左室舒张末容积正常；和4）EF≥60%（通过双平面圆盘法）和无室壁运动异常。

虽然此处EF阈值明显高于更常用的50%，但我们认为这样更合理，因为考虑到了伴随MR而增加的EF值。此外，在考虑左室大小和EF的阈值时，应考虑到由严重MR引起的左室容量超负荷，因其可降低左室EF和增加左室容积。最后，尽管瓣环面积的增加很少作为AF-MR的诊断标准，但研究人员最好还是报告瓣环面积而不是瓣环前后径。事实上，超声心动图对瓣环面积的三维测量与心脏CT显示出极好的相关性（r=0.88），而瓣环前后径的相关性则不那么明显（r=0.68）。

心脏CT

虽然三维超声心动图常被用作接受经导管二尖瓣手术患者的初步筛查工具，但心脏CT则代表首选的成像方法（注：原文如此）。CT可对二尖瓣瓣叶、瓣环和瓣下结构进行详细的几何学评估。此外，专门的软件科快速和可重复性地获取瓣环测量值，以促进经导管手术的装置大小。

心脏磁共振

延迟增强心脏磁共振成像是检测心脏纤维化的金标准。DECAAF（Delayed-Enhancement MRI Determinant of Successful Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation）研究表明，磁共振检测到的晚期心房纤维化与导管消融后1年内的复发性心房颤动独立相关。Chelu等研究发现，晚期纤维化可继续预测心律失常复发达5年之久。同一研究还认为，晚期心房纤维化的患者更可能出现手术失败。综上所述，这些研究表明，当存在过度的心房纤维化时，节律控制策略在AF-MR的治疗中可能作用有限。

应变成像

AF-MR的患者表现出异常的左房力学，左房（贮存）应变减少。Kuppahally等通过延迟增强心脏磁共振检查发现，LA应变减少的患者更易出现明显的心房纤维化。一项研究观察到，左房贮存应变<15%与胸腔镜肺静脉隔离术后1年复发房颤的可能性较大有关。也有研究表明，左房应变降低与心房顺应性的降低有关。Matta等观察到AF-MR患者的左房应变减少与左房和肺动脉平均收缩压升高有关。这些发现可能反映了由于左房顺应性差，左房V波高度的增加与MR的严重程度（反流体积）不成比例。

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