摘要：

远程医疗能够通过电信技术远程提供医疗服务，大大影响了不断变化的医疗格局。新冠大流行加速了远程医疗的利用，因为医务人员无法进行面对面的交流。研究表明，信息传递、诊断、疾病监测和后续护理都可以远程进行，从而对心血管疾病管理产生重大变化。尽管远程医疗的使用率在增加，但技术基础设施、报销、患者有限的数字知识等几个因素可能会阻碍远程医疗的使用。

本科学声明回顾了与远程医疗相关的文献，总结了远程医疗利用对心血管和外周血管疾病护理的影响，并确定了采用远程医疗需要解决的障碍，以改善医疗的可及性和公平性。

在过去几年里，远程医疗经历了巨大的增长。持续的新冠大流行证明了远程医疗作为当面就诊替代品的重要性，因为面对面的接触由于减少病毒传播受到了限制。在大流行早期，高达30%的美国流动医疗访问是通过远程医疗进行的，一些中心提供了90%的服务，特别是在行为健康方面。

“四重目标”改编自美国医疗改善研究所的“三重目标”，包括降低成本、改善人口健康、改善患者体验、改善团队福祉。远程医疗可以降低成本；改善农村和服务不足的社区获得医疗的机会；提高质量，以患者为中心，提高患者满意度。这对于心血管疾病（CVD）尤其重要，2019年美国有87.5万人死于心血管疾病。

传统医疗向远程医疗的转变说明了医疗系统的弹性和适应新挑战的能力。然而，对远程医疗的突然需求也显现了远程医疗的系统弱点、差异和限制。本科学报告旨在强调远程医疗在心脑血管疾病和外周动脉疾病（AD）管理中的作用，审查远程医疗实施战略和采用障碍，并讨论未来的研究机会。

远程医疗：

自2007年以来，世界卫生组织将远程医疗定义为"在距离是一个关键因素的情况下，由所有卫生专业人员利用信息和通信技术提供医疗服务，交换诊断、治疗和预防疾病的有效信息，进行调查、研究和评估，对卫生专业人员进行继续教育，这一切都是为了促进个人及其社区的健康。”尽管数字医疗、虚拟医疗、远程医疗这些术语经常用来替换远距离提供医疗服务的实践，但为了本文的目的，我们将使用“远程医疗”一词。由于远程医疗克服了时间和距离的障碍，因此它是提供以患者为中心的高价值（有效利用资源来提供最佳结果）护理的理想选择。可以分为不同的场景：同步、异步或远程监视。同步护理是指双方同时交换信息，如通过电话或视频电话。异步护理是指可以分离并独立执行的信息交换，如短信或电子邮件。远程监控是定义为非面对面的监测、分析生理数据或患者报告的症状或了解患者健康状况的措施。远程医疗的特点还在于参与变革的各方性质，即患者、以为人员或机器。 

远程医疗和新冠大流行：

在新冠大流行之前，远程医疗的使用有限，特别是在初级医疗和家庭实践中。在之前的一份报告中，只有15%的从业人员利用远程医疗提供医疗服务。最近已经明确的是，新冠感染与脑卒中、心血管并发症、血栓发作的发生率增加有关，既往有CVD的新冠感染患者的发病率和死亡率更高。令人欣慰的是，在参与《遵循卒中指南》的医院中，与新冠前的AIS（急性缺血性卒中）患者相比，新冠期间出现急性缺血性卒中（AIS）的患者获得了类似的优质护理，并经历了类似的风险调整结果。通过保持社交距离减少传染的措施让许多医疗中心限制了面对面的护理，所有类型的医疗环境、付费群体和患者都大规模转向远程医疗（或虚拟护理）。尽管这种快速采用增加了许多人获得基本卫生医疗服务的机会，但它显然也降低了卫生知识、数字知识或英语熟练程度较低的患者的卫生公平。 在最近的一份报告中，心脏病专家比较了新冠前和新冠后的就诊，亲自就诊与远程诊疗相比，后者减少了诊断检测和药物的订购量。需要进一步的研究来阐明这些下降是否代表过度检测和药物的减少，而不是检测和处方使用不足的减少。 

心脏疾病中的远程医疗

远程医疗已被用于许多心血管疾病的管理，如心律失常监测、心力衰竭、高血压、冠状动脉疾病和心肌梗死。远程医疗干预可以持续监测心血管疾病患者，包括结构化电话或视频支持，以及可穿戴设备或可植入设备的远程监测。后者的一个优点是，它们可以积极地影响心血管疾病负担，如显著降低血压，延缓疾病的进展，降低卫生服务支出。

远程医疗对于冠心病和充血性心力衰竭的风险因素修正、药物依从性和症状监测都是有用的。风险因素修正包括监测和改善血压和血脂水平，鼓励锻炼和改变饮食习惯，为戒烟提供咨询。通过电话、短消息服务短信和在线门户，个人和临床医生可以跟踪生命体征和实验室检测的进展，提供更及时的药物调整，并鼓励体育锻炼。

远程医疗还可以监测充血性心力衰竭的症状和体重增加。通过Wi-Fi、蓝牙、手机或其他方式传输数据的连接设备体重秤监测个人，可以让医疗专业人员调整利尿剂剂量。这一点，加上通过远程医疗的频繁检查，可以改善药物依从性、饮食盐摄入量和症状评估。

除了对症状和生命体征进行外部监测外，诸如监测心内装置阻抗或肺动脉压力的植入式装置也可在远程医疗中发挥作用。

临床医生提供远程医疗服务的障碍

尽管新出现的数据表明，远程医疗的使用迅速增长，但仍存在许多阻碍临床医生采用和使用远程医疗的障碍。在管理心血管疾病的背景下，临床认知、基于系统的障碍、法律和监管问题以及患者认知可能会减缓远程医疗的采用。

远程医疗的实施有可能降低医疗成本，同时改善心血管疾病患者获得医疗服务的机会和质量；然而，医疗专业人员对远程医疗的接受程度各不相同。远程医疗用于心血管疾病管理的情况很少，这受到临床医生的偏见和态度的影响。年龄、技术专业知识、对技术的感知可及性和有用性、个人的特征，这些都可能阻碍远程医疗的采用和使用。特别是，由于后勤方面的挑战，远程医疗的应用可能在临床一级停滞不前；也就是说，这些因素会中断临床实践和工作流程（例如，协调护理和临床时间表），对建立患者关系、提供高效的以患者为中心的护理产生时间限制。家庭监控设备可能还需要基础设施来分析结果，这可能增加实施成本。

诸如报销、医疗许可、隐私和数据安全等系统因素是支持远程医疗的额外障碍，并可能导致卫生专业人员不愿使用虚拟服务。

患者使用远程医疗的障碍

以下因素阻碍了患者使用远程医疗。一个挑战是确保弱势群体的卫生公平和容纳性：老年人、资源匮乏的少数民族、需要翻译服务的个人。加上不利的环境、有限的资源、数字不信任、数字素养、缺乏互联网连接或医疗信息技术设备，都是阻碍患者接受远程医疗的挑战。那些社会经济地位较低、存在卫生知识普及问题或文化语言障碍的个人仍然受到阻碍，无法充分利用数字平台的能力，特别是在涉及到数字卫生技术、消费可穿戴设备和其他需要患者购买、订阅或支付监测费用的设备时。

此外，互联网带宽速度不足是扰乱和限制患者的虚拟护理服务的一个主要障碍，特别是在该国的农村或较贫穷地区。

克服远程医疗障碍的战略

远程医疗实施的障碍主要集中在基础设施、技术和报销方面。宽带互联网所需的基础设施需要改善，特别是在美国农村，由于“医疗沙漠”，那里缺乏足够的医疗基础设施。

远程医疗的使用在新冠大流行早期激增，但数据显示，使用率已缓慢下降。通过远程访问提供的护理质量的感知局限性可能在保留率中发挥作用。尽管更多的临床会诊和随访转向面对面，但远程医疗有可能在紧急诊断和远程监测方面发挥更大的作用。因此，我们鼓励对大流行之后远程医疗在心血管疾病管理中所能发挥的作用进行更多的研究。

  最后，缺乏评估远程医疗质量的标准化方法。潜在的指标可以包括患者报告的结果、设备使用的依从性以及与假阳性率相关的结果跟踪。鉴于远程医疗的广泛应用，应用这些质量指标是一项具有挑战性的工作。尽管如此，这将有助于更好地评价远程医疗模式，如果显示出积极的患者结果和减少的支出，则可为更好地偿还和鼓励采用远程医疗模式铺平道路。

结  论

心血管疾病影响着很大比例的人口，对农村和少数民族地区患者的影响尤其严重。技术的进步使远程医疗战略得以发展，以改善患者护理和医疗资源的可及性，从而带来更公平的护理。由于新冠大流行，我们改善了远程医疗基础设施，但也暴露了系统的弱点、局限性和不平等。进一步研究远程医疗实施和公平执行方面的障碍对确保服务的提供非常重要。

（河南宏力医院 陈付昌 翻译） （北大医学部  王智帆  审核校对）   

百度浏览   来源 : 中卫护研院   

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