概述 

随着疫情持续不断攀升，第一波“阳过”的人员已经在康复的路上，甚至已经“阳康”，在阳康的路上很多人由于病情好转，已经在锻炼身体，可是在病情没有完全恢复后，锻炼身体很容易导致心肌炎，特别是青年人，因此，需要锻炼需要循序渐进。

  病毒性心肌炎

1、心肌炎，就是心肌的炎症性病变，可由感染（如病毒、细菌或真菌）或非感染因素（如自身免疫疾病等）引起，其中以引起肠道和上呼吸道感染的各种病毒最多见。临床上，心肌炎多数由病毒感染所致，普通感冒也可以诱发。

2、病毒性心肌炎，是指因病毒感染引起的心脏肌肉组织发炎，可能导致心跳过快或心脏节律异常，严重的话会引发心脏衰竭、心源性休克，甚至出现猝死。全球每年发病率为（1.0～2.2）/100 万。可发生于各个年龄段，以青年人多见。03

病毒特性（第10版）

新型冠状病毒为β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径 60～140nm，病毒颗粒中包含 4 种结构蛋白：刺突蛋白（S）、包膜蛋白（E）、膜蛋白（M）、核壳蛋白（N）。

新冠病毒入侵人体呼吸道后，主要依靠其表面的 S 蛋白上的受体结合域（RBD）识别宿主细胞受体血管紧张素转化酶 2（ACE2），并与之结合感染宿主细胞。

截至 2022年底，世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantof concern, VOC）有 5 个，分别为阿尔法（Alpha，B.1.1.7）、贝塔（Beta，B.1.351）、伽玛（Gamma，P.1）、德尔塔（Delta，B.1.617.2）和奥密克戎（Omicron，B.1.1.529）。截至目前，奥密克戎 5 个亚型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已经先后演变成系列子代亚分支 709 个，其中重组分支 72 个。

心肌炎的分类

根据心肌炎的严重程度及进程，可将其主要分为以下三型：

急性心肌炎：为最常见的心肌炎，绝大部分经治疗后可以痊愈；

慢性心肌炎：发病少见，但可演变为慢性扩张型心肌病和心力衰竭；

急性暴发性心肌炎：极少见，但可引起严重的急性心衰，如不及时治疗可以导致死亡。

病毒性心肌炎根据程度轻重，分别有以下表现：

1、早期心肌炎：

表现为疲乏无力、胸闷气短、心悸、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难、胸痛等；

2、轻度病毒性心肌炎：

出现心律失常，心动过速或缓慢等症状，一般可通过心电图发现心肌缺血改变；

3、重度病毒性心肌炎：

病情凶险，死亡率极高，可达70%~80%，于数小时或数日内死亡或猝死。

新冠病毒性心肌炎病理机制

新冠病毒（SARS-CoV-2)感染相关的心肌炎有三类：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。

新冠病毒通过其表面的一种刺突（s蛋白）进入我们人体细胞，这根刺就像一把钥匙，而我们的细胞上有个受体叫ACE2，它就像一把锁，刺突蛋白可以轻松打开这把锁，从而进入细胞体内。而ACE2在心肌细胞中也分布很多，所以新冠病毒可能通过与ACE2的结合侵害心肌[3]。

“阳过”以后心跳加速就是心肌炎？

为什么很多人“阳了”之后会心跳加快呢？是心肌炎吗？其实有以下8种可能都会引起心跳加快：

1、发热：

体温每升高一度，心率约增快8~12次/分，如果伴有发冷、发抖等症状，心率增快幅度可能更高。而体温下降之后，心率就会慢慢恢复正常。

2、服用的各类药物：

服用缓解症状的药物中，有些成分可能导致心率增快。例如止咳药里的咖啡因、氨茶碱成分，平喘药、某些雾化吸入的药物等。这些药物可以缓解症状，但是不能杀死病毒。所以应该在有明显症状的时候吃药，否则吃了药帮助也不大。

3、血容量不足的躯体反应：

感染后，因为进食不足、腹泻、呕吐、感染或药物导致胃肠道反应等，可能引发一定程度的血容量不足，心率会代偿增快。

因此，在感染期间，应该适当增加饮水，少吃多餐，甚至可以喝口服补液盐。如果出现口渴、尿少等情况要警惕脱水，及时就医。

4、各类疼痛也可能导致心率增快：

不少人在感染新冠后经历了“上面开颅，下面锯腿，后面砍腰，前面剖腹，刀割喉咙”的各种疼痛，这些疼痛足以刺激心率增快。

5、躯体对病毒感染的应激反应：

感染病毒后，人体免疫系统激活，免疫激活本身可能伴随基础心率增快。

6、严重缺氧：

这是比较严重的心率增快的诱因，通常伴有呼吸急促、严重咳嗽、肺部影像改变等，俗称重症感染。依照国家诊疗标准，呼吸频率超过30次/分，血氧饱和度持续低于93%就要小心重症感染了。

7、基础疾病加重诱发心率快：

比如基础慢性阻塞性肺病（俗称肺气肿）患者、基础心脏病患者（尤其是慢性心力衰竭），这部分患者如果出现持续的心率增快应该重视。心率增快越明显，病情可能越危险，应该尽早去医院检查评估。

8、心肌炎：

国外一项研究显示，新冠肺炎患者患心肌炎的风险是未患新冠肺炎患者的近16倍。临床上经常能观察到新型冠状病毒感染患者的心脏损伤，占7%~28%，其中心肌炎在COVID-19心肌损伤中占1%~7%。

和其他病毒感染一样，新冠感染后也有一定概率诱发心肌炎。但心肌炎通常发生在病毒感染后期或1~2周后，这和病毒相关免疫反应有关。除了心率增快，心电图会有变化，心肌标志物会显著增高。

临床表现（清华长庚）

1、症状

一般感染新冠两周后心肌会有反应。

轻度的病毒性心肌炎仅仅表现为感冒症状，而不会有明显的心脏症状。在感冒症状消退后会特别容易疲劳，容易出汗，多休息基本可以痊愈。

典型病毒性心肌炎会先出现上呼吸道感染或肠道感染症状，表现为发热、全身酸痛、嗓子痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状。之后在1-3周左右出现胸闷、心悸、呼吸困难、身体浮肿、晕厥等症状。如果怀疑自己有病毒性心肌炎要及时就医。

以下是心肌炎的6个危险信号：

发烧伴胸痛、胸闷气短、心跳过快/过慢、极度疲惫、血压低、少尿

2、体征

1）生命体征：

血压、呼吸、心率等指标异常，提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。心率增快与体温升高不相称（>10次/°C）虽然并不特异，但为急性心肌炎诊断的重要线索，需要高度重视。

2）心脏相关体征：

心界通常不大，因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部湿罗音；罕有右心功能不全表现。3) 其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑、瘀点等。

辅助检查

1、实验室检查

1）心肌损伤标志物： 肌钙蛋白最为敏感和特异，持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。

2）BNP或NT-proBNP：正常或升高，如显著升高，提示心功能受损严重，对合并重症肺炎者有重要鉴别诊断价值。

2、心电图

1）在新冠病毒感染相关性心肌炎诊断过程中，心电图的敏感度较高，但特异度低，应进行多次检查，比较其变化。

2）所有患者均应行24h动态心电图检查。

3）心电图表现：①窦性心动过速最为常见；②频发房性早搏或室性早搏及短阵室性心动过速；③出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；④肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；⑤ ST-T改变常见部分患者的心电图甚至可表现为类似急性心肌梗死的图形。

3、超声心动

新冠病毒感染相关性心肌炎诊断和随访意义重大，建议根据病情动态观察。可见以下改变：

1）室壁运动：轻症者可正常，重症可见弥漫性室壁运动减低； 2）心脏收缩功能：轻症正常，重症可见左心室射血分数显著降低； 3）心腔大小：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。

4、胸部X线或胸部CT检查

所有疑诊患者均行胸部X线检查或胸部CT检查，有阳性发现或危重患者进行动态监测。

5、冠状动脉造影

临床疑似心肌炎，但心电图有缺血、梗死改变，或年龄较大需排除急性心肌梗死的患者，应立即行冠状动脉造影。

6、心脏磁共振成像（MRI）

疑诊患者在血液动力学稳定等条件许可时可进行MRI，在出现心肌炎最初临床表现后2～3周灵敏度最高；但是鉴于MRI在心肌炎发病早期的阳性率较低，必须慎重选择。

7、经皮心内膜心肌活检

对临床疑似心肌炎的患者需考虑行心肌活检。

治疗措施 

5、生命支持

对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者尽早使用生命支持治疗。

（1）循环支持

1）IABP：尽早应用，国内外临床实践均证明，IABP 对暴发性心肌炎心肌严重损伤的疗效显著。

2）体外膜肺氧合（ECMO）：尽早应用，在使用 IABP 仍然不能纠正或不足以改善循环时，如出现心原性休克、心脏指数 ＜ 2.0 L·min－1·m－2，血乳酸 ＞ 2 mmol/L 的患者，应更积极地尽早启用静脉-动脉模式（VA）ECMO，通常可与 IABP 结合使用，为心功能恢复赢得时间。

（2）呼吸支持

暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。呼吸支持有 2 种方式：

1）无创呼吸机辅助通气：分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气 2 种模式。推荐患者呼吸困难或呼吸频率 ＞ 20 次/min，能配合呼吸机通气的患者。如果效果欠佳和不能适应者应尽快改为气管插管方式。

2）气管插管和人工机械通气：用于呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。对于呼吸急促或费力、血氧饱和度在无创辅助通气应用模式下仍不能维持者也应积极使用插管和人工机械通气。

（3）血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）

对于暴发性心肌炎特别是伴有急性左心功能不全的患者，应尽早考虑使用 CRRT，循环衰竭和休克不是此项治疗的禁忌证。

血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。血液净化治疗还可以通过超滤减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应来治疗心力衰竭。

值得注意的是，为了清除毒性物质 CRRT 需要持续进行，每天至少  8～12 h 或更长，另外由于患者心脏功能极其脆弱，起始时引血和终止时回血过程必须缓慢，以免诱发或加重心衰。

（4）免疫吸附（IA）

免疫吸附能选择性清除暴发性心肌炎患者血浆中的致病因子，改善患者的心脏功能、临床表现、血液动力学参数，并提高运动耐力，降低 NT-proBNP 水平。

6、休克及急性左心衰药物治疗

（2）急性左心衰竭

1）在心率明显加快时小剂量应用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂，以免增加心脏耗氧和心律失常，同时使用正压呼吸、血液超滤和利尿剂等。

2）对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息，以帮助患者度过急性期。

如何避免病毒性心肌炎的发生

1. 新冠症状消失后，建议先不要进行剧烈运动，需要留给自己足够的时间充分休息。一般来说症状消失后先休息7天左右再开始运动比较稳妥。

2. 出现不适症状应该立即停止运动。

在运动时发现自己胸痛、心跳过快、呼吸困难、心悸、腿肿等情况要立马停止运动并就诊。

在运动时觉得自己非常疲劳、肌肉酸痛明显超过感染前，晚上睡眠质量下降等情况，建议暂时停止运动，好好休息，等不适症状缓解后再进行运动。

3. 平时多吃新鲜蔬菜水果，保持均衡营养、充足睡眠，增强免疫力。

4. 继续做好个人防护。勤洗手，戴好口罩，与他人保持一定距离，防止二次感染。

阳康后如何正确运动

根据世界卫生组织（WHO）发布的新冠康复指导手册，在安全的前提下，感染后的恢复运动可以分五个阶段进行[7]，每个阶段至少保持7天才能进入下一个阶段。

恢复运动期间如果感到有困难或者症状出现倒退，可以退回到前一个阶段。如果出现任何“危险信号”(如胸痛或头晕)，应该立即停止活动。

第一阶段：准备阶段

可以进行有控制的呼吸练习，以及速度较慢的步行、拉伸和平衡训练。

第二阶段：低强度活动

建议进行一些低强度活动，例如稍长时间的散步或者做一些低强度的家务，可以逐渐将每天的锻炼时间增加10~15分钟。

第三阶段：中等强度活动

建议进行一些中等强度的活动，例如快走、上下楼梯、慢跑，可以适当增加一些力量锻炼，还可以在家中用弹力带或哑铃进行一些抗阻训练。

第四阶段：协调性和技能性运动

可以进行普通配速的跑步，以及骑自行车、游泳、瑜伽、太极拳、八段锦和舞蹈课等自己平时喜爱的健身项目。

第五阶段：回归到日常锻炼

完成感染新冠之前的正常锻炼活动，并恢复到之前的运动水平。

总之，新冠康复后运动一定要“循序渐进”，切勿操之过急，关键在于找到适合自己的运动量。

百度浏览   来源 : LittleAxe   

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