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在肿瘤耐药进展后，在心灰意冷前，别忘了还有临床试验

超热文章

2022-10-26   来源 : 郑正有词 ，作者超帅的

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近年来，肺癌研究越来越快，相应的临床研究开展也越来越多。
因此，后台就陆陆续续有粉丝发问，纠结是否参加临床试验的问题。
我总结起来，他们纠结的关键点，一个在经济，一个在疗效。
经济上，临床试验的免费用药，毫无疑问是有巨大的吸引力的。
疗效上，却也担心这种缺乏证据的试验药物，不仅对病情没有帮助，反而加快了患者的病情进展。
这些担忧的背后，其实是对临床试验的不够了解。
那今天郑医生就来集中解答一下。

什么是临床试验？

临床试验，英文称为Clinical Trial，是指任何在人体进行的药物研究，目的在于证实该药物在人体的作用、不良反应及药物吸收、分布、代谢的真实情况。
本期讨论的议题，主要是药物临床试验。
最终的目的，是推动新药物上市或在现有基础上进一步拓宽使用适应症。
临床试验，就是拿人当小白鼠？
如上图所示，一个新药要想上市，必须要经历几个阶段。
从粗了说，分为临床试验前阶段和临床试验阶段。
在试验前阶段，我们是分别在细胞和动物有机体中，确定药物的疗效和安全性。
这里的动物有机体，主要是小白鼠、猴、猪、狗等。
冷知识，非人体用药研究，是在实验室做的，所以都叫实验；
人体用药研究，是在测试验证药物最终数据，所以都叫试验。
一个药物，只有在以上前期测试中都取得优异数据结果，才能获批进入人体，即临床试验。
从细了说，即便是已经进入人体的临床试验，也有不同的阶段区分。
I期临床试验，是观察药物的剂量-毒性反应，确定药物的安全剂量；
II期临床试验，是在安全剂量的基础上，拓展样本，观察药物的疗效和副作用；
III期临床试验，是进一步拓展样本，确定药物的疗效和副作用。
III期临床试验后，药品即可获得上市或获批新适应症。
少数针对罕见病的孤儿药（orphan drug），在优异的II期结果加持下，也可获批上市。
IV期临床试验，就是搜集上市后的用药信息，考察在实际情况中广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应。
所以，为什么说临床试验不是小白鼠？
从阶段来看，小白鼠对应的是临床试验前阶段的动物实验，这个阶段都是在实验室中开展。
可以说，所有潜在可能药物，都可以在小白鼠上使用。
但只有其中的优秀分子，才有可能进入人体，被临床试验所用。
从方法来看，每一个足以进入临床试验的药物，都具备很大的可能性获得更好的效果或更小的副作用。
而在对照组，研究者也会基于现阶段的指南/共识，设计最合理的治疗方案，确保基本疗效。
所以，即便是参加难以干预分组信息的随机对照临床试验，入组患者依然是在确保基本疗效的基础上，争取更大的治愈可能。

临床试验的主要优势

在我看来，临床试验的主要优势有两个：
1. 最新——这是一个获得最新治疗的机会，有可能获得最好的疗效；
2. 免费——免费提供药物治疗及相关检查，而如果错过这个机会，等到新药上市，价格会非常昂贵，甚至令很多家庭难以承受。
此外，因为在临床试验中，患者将获得更加严密的随访和评估，从而更有可能接受规范的处理方案，从而确保治疗效果。
基于此，NCCN指南指出，针对癌症患者，应该积极参加临床试验确保治疗效果。

如何评价临床试验预期疗效

可以说，当病情无法控制，而传统治疗手段又效果欠佳时，就应该考虑参加临床试验了。
在面对零零种种的临床试验信息时，我们如果可以在试验开始前就更好地评价该药物的预期效果，那对我们的治疗决策将十分有裨益。
所谓知己知彼，百战不殆。
于是，我就想从设计层面，给各个临床试验做个梯队划分。
梯队越高，说明临床试验得到预期结果的可能性就越大，就越值得参与。
基于个人理解，我将现阶段开展的临床试验，分为六个档位：
以下内容，全赖个人理解，仅供参考。
第一梯队（推荐指数：★★★★★）：国外已获批药物，为求中国同适应症人群上市，重走临床试验。
在这个梯队的药物，已经在国外获批上市，其安全性和效果均在广泛使用过程中得到确证，此次国内临床试验只为谋求在国内同适应症人群上市而已，因此疗效、安全性保障度最高。
第二梯队（推荐指数：★★★★☆）：国内/外已获批药物，为进一步在同病种人群拓展适应症，重走临床试验。
在这个梯队，因为药物已经获批并在临床广泛应用，因此安全性和临床效果都已得到证实。
在这个基础上，为进一步拓宽在同病种人群中的适应症，而重新设计临床试验。
比如原本该药物获批的适应症是广泛期小细胞肺癌，但多年积累下，良好的效果及安全数据，让其转而冲击局限期小细胞肺癌的获批。
第三梯队（推荐指数：★★★★）：国内/外已获批药物，为进一步在不同病种人群拓展适应症，重走临床试验。
这个药与第二梯队一样，因为药物已经获批并在临床广泛应用，因此安全性可以得到良好保障。
与第二梯队不一样的是，第三梯队谋求的拓宽适应症，分属不同的癌肿，因此预期疗效相对难以预测。
第四梯队（推荐指数：★★★☆）：国内/外未获批药物，为求上市的III期临床试验。
前期已有I/II期临床研究数据为基础，绝大多数的III期临床研究都能获得预期的研究结果。
第五梯队（推荐指数：★★★）：国内/外未获批药物，为求初步疗效的II期临床试验。
前期已有I期临床研究数据为基础，绝大多数的II期临床研究的安全性都能得到保障。
第六梯队（推荐指数：★★）：国内/外未获批药物，为求安全剂量的I期临床试验。
此阶段的临床试验，属于人体试验的首次试水，缺乏足够的借鉴数据，尚处于摸索安全剂量的阶段，用药风险更大而疗效不确切。

写在最后

当代医学的最大特点，就是讲究数据、讲究证据，即循证医学。
所以，当我要证明我的治疗方案足够优秀，我就需要充足的证据，不论是效果、还是安全性。
而临床试验，就是最高级别的循证医学证据。
之所以这么设计，是因为只有最高级别的循证医学证据，才能以最稳妥的方式，反应新药的预期效果和安全性，才具备推动上市的可能。
再考虑上临床试验设计专家的学术声誉和资助药厂的资本投入，每个临床试验的设计推动，都是在反复权衡的前提下进行的。
或许，也正是这些严防死守下的筛选机制，绝大多数的临床试验都能获得预期的研究目标。
这里有人可能会说，郑医生，不论如何，临床试验都是存在未知风险的。
那我等新药上市，等最终的官方结论，不就是可以屏蔽这些风险吗？
这样的选择，不应该是最佳的吗？
这里面主要是两方面的考虑：
其一、时间成本。
新药上市，即便在试验结果已出的情况下，光走流程也需要动辄数月时间，而如果试验结果未出，那这个时间将会更长。
此时已经进入耐药/复发阶段的肿瘤，如何能有效确保在这段时间中不会发生再次进展？
其二、经济成本。
数据显示，目前一个III期研究，动辄数亿美元的投入，要是再加上前期的投入，没有十几亿美元是下不了的，这里面包括了研发成本、人力成本以及临床试验开展的入组成本。
因此，一旦新药获批上市，对药厂而言的第一要务，就是收回成本。
这种思路指导下，华丽转身之后必然是昂贵的销售价格，动辄5-6w/月，在没有医保适应症获批的前提下，又有多少家庭能够承担？
我有时候在想，应该用一种什么比喻来形容临床试验本身。
后面，我的脑袋里闪现了这么一个图，即现在风靡的桌球手游。
没错，在真正出球之前，没有敢说这个球的最终结果。
但是，在数据、专家以及资本的多方评估审核下，这个球总是能选择最好的击球点，以最佳的力道击出，最终确保最稳妥的进带方式。
有的甚至在击球之前，就已经模拟出球的轨迹和进带方法。
以上的这些充分准备，可以最大程度保证临床试验的预期疗效。
回看历史，肿瘤治疗的每项惊天巨变，背后都是临床试验。
而参加临床试验的那批人，无疑是同时代同分期肿瘤人群中最幸运的。
因为他们可以在免费的前提下，使用上最究极的抗癌大法。
所以，当遭遇复发、耐药、进展时，在灰心之前，别忘了查一遍临床研究入组信息。
一旦有合适可入组的临床试验，如果能抓住，就请别放过。



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