一年追回医保基金188亿，国家医保局公布23年工作规划

近日，国家医保局官网发布消息称，2023年1月12日，全国医疗保障工作会议已在北京召开。

会上，医保局指出，2022年，全国医疗保障系统扎实推进基金监管，全年检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

过去5年（从2018年开始），全国医保系统打击欺诈骗保，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。

而2023年，国家医保局明确要做好一下9类工作，其中第4条依旧与“强化医保监管”有关：

一是进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做好农村群众医疗保障工作。

二是切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，方便群众享受直接结算服务，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构垫资压力。

三是加强生育医疗费用保障。统一规范生育津贴支付政策，落实探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

四是持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。

五是持续挤压药品耗材虚高价格水分。开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，扩大地方集采覆盖品种，实现国家和省级集采药品数合计达到450个。引导新冠治疗药品合理形成价格。

六是落实异地就医结算。进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，稳步提高住院费用跨省直接结算率。

七是推进扩大长期护理保险制度试点。探索建立有效的独立筹资机制和监管机制，健全失能等级评估标准体系，引导护理服务市场规范发展。

八是全面建立职工医保普通门诊统筹，谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容。

九是稳妥系统有序推进医保引导分级诊疗、医保省级统筹等基础性、长远性重大改革。

2022年，国家医保局已出台数项新政强化医保监管，包括：

5月31日，国家医保局《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。方案中明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

根据《工作方案》，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

6月6日，国家卫健委等九部委共同印发了《关于印发2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，其中也提到：要坚决维护医保基金安全，持续推进打击欺诈骗保专项整治行动。

11月25日，国家医保局官网发布关于印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》。该办法已于2023年1月1日正式施行。《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，以起到激励作用。

2023年的医保基金监管还会继续保持这种“高强度”。

涉嫌大额骗保，多家医疗机构被通报

在各地医保局的严厉监管下，2022年有多家医疗机构，因涉嫌医保违规的金额较大，被当地部门通报。

2022年1月28日，一家名为“北京前海股骨头医院”的民营骨科医院，因存在“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出”等违法事实，被北京市医疗保障局公示通报，处罚142080280.2元（约1.4亿元）。

2022年5月，天津宝坻区人民法院发布消息称，2016年6月至2018年1月期间，某民营医院院长及实际负责人因伙同他人骗取医保基金280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金，该案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事处罚。

2022年6月，据法治日报报道，辽宁省沈阳市公安局刑事侦查局会同沈阳市公安局大东分局破获了一起民营医院以为中老年人免费体检为由，利用骗取的医保卡办理虚假住院、虚开药品诈骗案件。经核查，该医院住院总共骗取、使用老年人医保卡2200余张，骗取医疗保险金480余万元。随后医院12人因涉嫌诈骗犯罪被警方依法采取刑事强制措施，案件有待进一步办理。

2022年7月，江苏省医疗保障局在对全省定点医疗机构医保基金使用情况开展监督检查中发现，淮安市淮安医院在2020年1月至2022年3月期间，存在低标准收治患者入院、无医嘱无报告收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金3883400.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，2022年8月，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款；2、责令该院限期整改违法违规问题；3、将该院列为医保一般失信单位；4、将该院有关案件线索移送当地纪委监委。目前，损失的医保基金3883400.00元已全部追回，行政罚款3883400.00元已全部上缴。

2023年，定点医疗机构医保管理应当注意些什么？

01、熟悉医保法规

2020年12月30日，国家医保局印发的 《医疗机构定点办法》，2021年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》都是医保定点机构应当熟悉的法规。

相关解析表示，常见的医保违规行为包括分解住院、挂床住院、过度诊疗、超标准收费、分解项目收费、串换药品等。

分解住院指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因由同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。

挂床住院是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。

过度诊疗、过度检查是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。

分解处方是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费用的行为。

重复收费是指医疗提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。

超标准收费是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准。

分解项目收费是指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院是指以减免医疗医疗保障费用、虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引患者就医、赠药的行为。

02、注意DRG/DIP管理动向

国家DRG/DIP支付改革的实施是以病种的选择为根基，辅以患者特征和医务人员智力付出为参考。因而，围绕病种的精细化管理并不可少。挖掘本医院病种分布情况，对重点病种费用结构分析，提高编码质控水平。

定点民营医院如果一直按照按项目付费时代的粗放式管理，很可能会造成利润损失。

招聘医保管理人才，搭建医院网络管理平台，及时进行自我监控，或许也是民营医院近期要做的任务。

03、强化培训，优化考核

避免医保违规，首先要提升全院医保合规意识，因此强化医保培训必不可少。

对医生的绩效考核，要避免简单粗暴的“拉人头，增绩效”，而是以合理诊疗为核心，体现多劳多得，优劳优酬，严格控制医疗费用不合理增长。

从制度到人才激励都合理合规，才能促进医院良性发展。

原标题：多家民营医院因大额骗保被查处！国家医保局：2022年追回基金188亿！

来源 | 民营院长俱乐部

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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