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重磅发布｜食管癌放疗联合免疫治疗专家共识（2023年版）

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2023-08-31

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食管癌是我国的高发恶性肿瘤，放疗是食管癌综合治疗的重要组成部分，在食管癌综合治疗中发挥着重要作用。

近年来，免疫联合化疗已经成为晚期食管癌一线标准治疗，局部晚期食管癌多项Ⅲ期免疫联合放疗的研究正在进行中，然而免疫联合放化疗作为一种新的治疗策略，尚缺乏充分的循证医学证据。

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为帮助从事食管癌诊治的临床医生了解免疫联合放(化)疗的作用、适应证及可能面对的具体问题，了解临床研究现状和证据级别，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会专家组成员深入研究讨论，形成了首个中国食管癌放疗联合免疫治疗的专家共识（以下简称《共识》)。其中详尽阐述了不同分期食管癌放疗联合免疫治疗推荐及疗效评价方法，同时对放疗联合免疫治疗常见并发症及放疗相关问题进行讨论，以期指导临床实践。本期就《共识》内容进行整理，供各位医师参考。

《食管癌放疗联合免疫治疗专家共识》发表于《中华放射医学与防护杂志》

一、可切除食管癌

专家共识一：对于可切除的局部晚期食管癌患者，新辅助放化疗联合免疫治疗可获得较高病理完全缓解(pCR)率，不良反应和既往术前放化疗相似，推荐开展临床研究(证据质量：中；共识水平：96%)

新辅助同步放化疗CROSS研究被美国国立综合癌症网络（NCCN）和中国临床肿瘤学会（CSCO）等多国指南推荐为可切除局部晚期食管癌的标准治疗。韩国一项真实世界研究提示术后复发率较高，临床亟需进一步探索抗肿瘤效果更强的新辅助治疗模式。目前已有多个小样本单臂研究结果提示同步放化疗的基础上联合免疫治疗可能发挥更强的抗肿瘤作用。

专家共识二：接受过新辅助放化疗的局部晚期可切除食管癌患者，如果未获得pCR，术后推荐使用抗PD-1单抗免疫维持治疗，治疗时间推荐为1年(证据质量：高；共识水平：98%)

CheckMate-577研究结果显示新辅助同步放化疗及R0切除后未达pCR的食管癌或食管胃交界部癌患者，术后接受纳武利尤单抗治疗，中位无病生存期(DFS)为22.4个月，是安慰剂组的两倍。因此NCCN和CSCO指南均推荐这类患者术后应用纳武利尤单抗辅助治疗。也有Ⅱ期研究结果显示辅助度伐利尤单抗治疗组与安慰剂组的DFS和总生存期(OS)差异均无统计学意义。免疫治疗加入辅助治疗是否可行，目前尚缺乏临床试验数据，有待进一步探索。

二、不可切除局部晚期食管癌

专家共识三：对于不可切除局部晚期食管癌患者，同步放化疗是标准治疗模式，目前单臂Ⅰ/Ⅱ期临床试验显示放化疗联合免疫疗效确切、耐受性好。放化疗联合免疫的治疗模式建议进行临床试验或选择性患者治疗(证据质量：中；共识水平：98%)

同步放化疗是不可切除局部晚期食管癌患者的标准治疗方案，但疗效仍待进一步提高。多个小样本单臂Ⅰ/Ⅱ期临床试验显示(如表1所示)，放化疗联合免疫治疗有可能进一步提高疗效，同时患者耐受性良好且不良反应可控。相关Ⅲ期随机对照研究正在进行中。对于不可切除局部晚期食管癌患者最佳的放化疗联合免疫治疗模式，以及治疗方案包括放疗剂量、放疗方案、化疗方案等，仍有待今后进一步研究明确。

表1.免疫联合放疗/放化疗治疗不可切除局部晚期食管癌患者的相关临床研究

专家共识四：局部晚期食管癌放化疗联合免疫治疗的疗效评估方法推荐实体瘤疗效评估标准(RECIST) 1.1，结合超声内镜、(超声)内镜下活检、上消化道造影可进一步提高评估准确性(证据质量：中；共识水平：92%)

评估新辅助同步放化疗联合免疫治疗局部晚期食管癌的效果主要依据术后病理。常规的RECIST也能在一定程度上反映新辅助同步放化疗联合免疫治疗的效果，但影像学评估结果和病理评估结果可能存在不一致性，因此在可获取手术病理结果的情况下应优先考虑病理评估，影像学评估可作为评估新辅助治疗效果的辅助手段。

三、晚期食管癌

专家共识五：晚期食管癌治疗中，化疗联合免疫治疗为标准治疗，放疗在寡转移患者可能进一步提高生存，但缺乏高级别的循证医学证据；对于多发转移食管癌患者，放疗可缓解症状。目前推荐开展临床研究以确定晚期食管癌在化疗联合免疫治疗的基础上加入放疗的意义和时机(证据质量：低；共识水平：96%)

研究发现，一些预后不良的患者在影像学检查中，往往存在少量的复发、进展或顽固性转移病灶，即所谓的寡转移灶。采用放疗来控制局部肿瘤或寡转移灶，同时与免疫联合化疗的标准全身治疗策略相结合，已成为转移性食管癌的重要研究方向。

四、放疗联合免疫治疗的安全性考量

专家共识六：目前没有充足的循证医学证据证明放疗联合免疫治疗会产生额外的或更严重的安全性事件，但为了预防不良事件的发生，在进行治疗前及治疗中,应积极评估患者的风险因素，以预判或降低治疗过程中发生并发症带来的风险；同时放疗计划设计时尽量降低正常组织损伤，正常组织限量较同步放化疗限量更为严格(证据质量：低；共识水平：100%)

由于放疗可能产生全身免疫效应，且免疫检查点抑制剂(ICIs)和放疗诱导的不良反应机制存在重叠，联合应用可能增强不良反应。因此在治疗开始前，需仔细评估可能发生并发症的风险，谨慎选择适合放疗免疫联合治疗的患者。特别对身体状况较差、恶病质、心肺功能差、重要器官严重疾病患者，遇到食管大出血或食管瘘并发严重感染或食管瘘有明显的穿孔征象等情况，应尽量避免实施放疗。常见并发症包括食管瘘、大出血、肺损伤、心脏损伤等。

五、联合免疫治疗时，放疗相关常见临床问题

专家共识七：随着放化疗联合免疫治疗在临床中应用，治疗方案需要进一步优化，包括免疫治疗加入时机、放疗的靶区、剂量、同步化疗方案、获益人群筛选、严重不良反应规避等(证据质量：低；共识水平：100%)

1.放疗靶区：放化疗联合免疫治疗时采用累及野照射(证据质量：中；共识水平：97%)

2.根治性放化疗基础上联合免疫治疗时建议采用剂量为95% PTV 50 ~ 50.4 Gy/1.8 ~ 2.0 Gy，术前放化疗基础上联合免疫治疗时采用95% PTV 40~41.4 Gy/1.8~2.0 Gy(证据质量：高；共识水平：98%)

3.免疫治疗介入时机：目前没有食管癌根治性放化疗联合免疫治疗时免疫治疗加入时间的明确推荐，建议进一步开展介入时机的研究(证据质量：高；共识水平：98%)

4.获益人群筛选：PD-L1高表达患者可能是食管癌免疫治疗或免疫联合治疗的潜在受益人群(证据质量：中；共识水平：98%)

5.联合免疫治疗严重不良反应的预测与规避：放疗联合免疫治疗未明显增加放射性肺炎、食管瘘以及大出血的风险，治疗前对患者的筛选可以减少不良反应的发生(证据质量：中；共识水平：98%)

总结

本共识在一定程度上明确了食管癌围手术期免疫联合放化疗、局部晚期根治性放化疗联合免疫治疗以及晚期食管癌放疗联合免疫治疗作用，并对放疗联合免疫治疗时放疗剂量、靶区范围以及联合治疗模式提供推荐。随着放化疗联合免疫治疗Ⅲ期临床研究结果的公布，可能会改变局部晚期食管癌治疗的模式，未来将在获益人群选择、严重不良反应人群筛选以及联合治疗模式方面做进一步探索。

顾问　

王平(天津医科大学肿瘤医院)、李宝生(山东第一医科大学附属肿瘤医院)、沈琳(北京大学肿瘤医院)、李印(中国医学科学院肿瘤医院)

审定委员会成员　

李志刚(上海市胸科医院)、康晓征(中国医学科学院肿瘤医院)、鲁智豪(北京大学肿瘤医院)、葛红(河南省肿瘤医院)、王晖(湖南省肿瘤医院)、李涛(四川省肿瘤医院)、傅小龙(上海市胸科医院)、肖泽芬(中国医学科学院肿瘤医院)、刘孟忠(中山大学肿瘤防治中心)、李建成(福建省肿瘤医院)、余荣(北京大学肿瘤医院)、孙新臣(江苏省人民医院)

执笔组组长　

章文成(天津医科大学肿瘤医院)

执笔专家组成员　

王奇峰(四川省肿瘤医院)、习勉(中山大学肿瘤防治中心)、黄伟(山东第一医科大学附属肿瘤医院)、钱东(中国科学技术大学附属第一医院)、王玮(南方医科大学南方医院)、徐裕金(浙江省肿瘤医院)、王鑫(中国医学科学院肿瘤医院)、王鑫(郑州大学第一附属医院)、赵丽娜(空军军医大学西京医院)、沈文斌(河北医科大学第四医院)、周志国(河北医科大学第四医院)、曹建忠(山西省肿瘤医院)、范诚诚(河南省肿瘤医院)、周蓉蓉(中南大学湘雅医院)、刘俊(上海市胸科医院)、赵胜光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、张耀文(安阳市肿瘤医院)、葛小林(江苏省人民医院)、彭芳(中山大学附属第一医院)

参考来源：

中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会, 中华医学会放射肿瘤治疗学分会, 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会. 食管癌放疗联合免疫治疗专家共识(2023年版). 中华放射医学与防护杂志, 2023, 43(8): 575-587, DOI: 10.3760/cma.j.cn112271-20230626-00207.