导语：医保监管对象将从医药机构延伸至医师与药师个体。近日，又一项针对医生的重磅法规出台，引发业内广泛热议。10月8日，国家医保局下发文件，就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（下简称“《征求意见稿》”）公开征求意见，拟对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监管。意见反馈截止时间为2023年10月17日。《征求意见稿》对管理对象和管理要求进行了明确。其中，管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一、定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二、定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。也就是说，医保监管对象将从医药机构延伸至医师与药师个体。而一旦出现欺诈骗保等医保违法违规行为，作为第一责任人的医务人员，将面临中止涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。此前，医保基金监管对象主要是医院和药店等医药机构，处罚措施包括罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等，而这些处罚常常难以约束医药机构具体工作人员的个人行为。《征求意见稿》的出台在一定程度上填补了医保对于医师和药师管理的空白，违规惩罚精确到了医保的第一责任人医师与药师身上，是医保精细化管理的体现。
大举措！医保医师实行积分管理制，这些行为要扣分
《征求意见稿》提出，将对医保医师实行积分制管理。对于具体的记分标准，国家医保局给出了推荐规则，各省可以进一步细化。《征求意见稿》明确，医疗保障经办机构对医师违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报医师所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止医师支付资格和医保费用结算：➤一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；➤一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。《征求意见稿》明确，医师与药师应遵守法律法规和服务协议使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等。上述提到的3个记分档次的具体行为包括但不限于：➤记7—9分，包括对医院或科室诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，以及虚构医药服务项目等违规行为有责任的医务人员；➤记4—6分，如医务人员的违规行为包括分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗，重复收费等；➤记1—3分，如果是医院因违反医保服务协议，被医保经办机构约谈、暂停或不予拨付费用、支付违约金，那么相关责任医生记相应分数。此外，《征求意见稿》也提到，如果医生的医保支付资质被中止或终止，不会影响其“医保服务”范围外的工作。登记备案状态中止人员，中止期间发生的医保费用不予结算《征求意见稿》提出，各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新。登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。【登记备案状态】登记备案状态包括：正常、中止、终止。相关人员经首次登记备案，登记备案状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态维护。【登记备案状态应用】定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务，其执业注册的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；（二）登记备案状态中止的相关责任人员中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；（三）登记备案状态终止的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算；（四）登记备案状态中止或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好医疗等工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。【登记备案状态联动】在一家定点医药机构登记备案状态为中止或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为中止或终止。【登记备案状态恢复】登记备案状态中止期满、终止满1年，且通过经办机构评估，由医药机构维护为正常状态。
其实，将医保监管对象落实到医生、护士等具体医务人员身上并非首次提出。此前，《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等多个法规规章均有提出“将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”的监管要求，而此次国家医保局下发的《征求意见稿》，则是对相关内容进行了细化，并将这一要求落地成为具体方案。业内不少人士推测，随着医保全面化覆盖国民医疗健康需求的同时，医保安全相关的监管条例也将愈发趋向严厉。在此大形势下，每一位医务人员都必须为自己的“行为”负责，这同时也为医生等个体的医疗服务提出了更高的要求——当医生不但要有过硬的医疗技术水平，还要彻底的吃透医保政策。因此，新制度在实施落地的过程中，除了医务人员要严格遵守规章制度外，还需要各地医保部门与医疗机构做好医务人员的规范化培训工作，以防因对政策理解不透彻而行之差错。
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