目前，欺诈骗保的手段更加隐蔽和多样化，从国际视域考察规制欺诈骗保行为的立法模式，取长补短，有助于完善我国规制欺诈骗保行为的法制建设。

欺诈骗保行为是危害医保基金安全的毒瘤。自国家医疗保障局成立以来，规制欺诈骗保行为一直是医保监管工作的重要内容。同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的及时出台，填补了规制欺诈骗保行为专项立法的空白，一些地方立法如《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》等的及时跟进，则充实了国家上位法的内容。随着医疗体制改革的渐趋深入以及医保监管工作的不断完善，欺诈骗保的手段更加隐蔽和多样化，亟需相关法制建设的与时俱进。从国际视域考察规制欺诈骗保行为的立法模式，取长补短，有助于完善我国规制欺诈骗保行为的法制建设。

由于欧美国家医疗保险制度起步早，欺诈骗保行为法律规制的经验较为成熟。因此，本文主要归纳整理欧美典型国家的立法模式，以期对我国欺诈骗保行为的规制立法有所镜鉴。

刑事定罪规制模式是指以入罪刑罚为主来规制医疗保险欺诈的立法模式，代表国家如英国。英国实施基于税制的国民医疗服务制度；严重危害国民医疗服务基金安全的欺诈、贿赂及其他腐败违法行为通常被定性为经济犯罪，主要的立法有2006年的《欺诈法》和2010年的《贿赂法》等。

根据《欺诈法》内容，欺诈被界定为不诚实地获取没有支付对价的收益。虚假陈述的欺诈、隐瞒实情的欺诈与滥用职权的欺诈皆为刑事犯罪。而医疗保险欺诈通常在国民医疗服务基金与医务人员、患者、医药公司、医疗设备公司之间的双方法律关系中被认定，如果有第三方介入的非法利益的获取，则是贿赂行为。

英国《贿赂法》则开创了史上最严苛的贿赂规制立法，主要体现为：将适用对象从公职相关行为扩大到与商业有关的行为、雇佣关系中的行为以及包括公司和非公司在内的团体行为；规定小额“通融费”也具有违法性；加重了刑事处罚，最高处罚将面临无限额罚金或最高十年的监禁或两者并罚。《贿赂法》还创设了商业组织预防贿赂失职罪，在医疗卫生领域，医药公司、医疗设备公司等国民医疗服务相关组织如果未能构建预防行贿的“充分程序”而导致“关联人员”为其组织利益向他人行贿，则这些商业组织也将面临刑事制裁。这里的“充分程序”贯彻了风险管理的六大原则，即正当程序原则、高层承诺原则、风险评估原则、尽职调查原则、沟通与培训原则、监督与复查原则。可见，在严苛的刑事制裁规制下，《贿赂法》预留了商业组织预防贿赂失职合规免责的通道，具有胡萝卜加大棒的规制功能，符合预防性规制与打击性规制相结合的现代治理逻辑。

分层规制模式是指根据医疗保险欺诈主观动机和危害后果的轻重程度确定不同应对策略的立法模式，代表国家如比利时。

比利时实行强制性的社会保险，医疗体系具有医生治疗自由、病人选择自由的特点。比利时对医疗保险欺诈等违规违法行为通过一般法与专门法形式进行共同规制，涵盖了预防、调查与制裁全过程。

其中，一般法有《比利时刑法典》和《社会刑法典》。《比利时刑法典》没有关于医保欺诈的专门法条，通常比照一般腐败行为进行规制，具体分为公领域腐败和私领域腐败两种类型。《社会刑法典》是有关社会刑事立法的汇集文本，用于预防、侦查、起诉和制裁违反社会保障法的行为，这些违法行为被统称为“社会欺诈”。《社会刑法典》规定了医疗巡视员和管制员的权限，并确定了重大医疗欺诈案件的司法程序。

专门法主要包括以下几部。其一是1990年的《医院和其他健康机构法》，规定了医院和其他健康机构的运行管理程序、认证条件，以及医院医生的特定地位等。其二是1994年出台的《强制医疗和残疾保险协调法》，该法规定了医疗服务提供者的职责、法律责任以及医疗保障基金的补偿流程。其三是2006年的《负责医药和医疗设备联邦机构的设立和作用法》，设立该机构是为了监督医疗市场上医药和医疗设备的质量、安全和有效性，尤其是检查和发现医药公司和医疗设备公司的违法违规行为。其四是2011年的《皇家第79号敕令》，该法令设立了纪律制裁框架以应对违反医疗伦理的行为。

综上，比利时对医疗保险欺诈等违规违法行为的规制兼顾了政府监管与行业自律，立法内容以行政执法、制裁和刑事制裁为主，配合行业合规的事前预防，形成了纪律制裁、行政制裁与刑事制裁等强制性和惩罚力度渐次递增的法律规制体系。

混合立法规制模式是指采用专门法与一般法相结合、欺诈行为类型认定与制裁措施并用的立法模式，代表国家是美国。美国联邦政府对医疗保险欺诈的重视和立法目的源自对公共医疗保险计划（主要指Medicare和Medicaid）不当支付损失的控制。面对日益猖獗的欺诈等违法行为，美国颁布了大量的专门法和一般法来进行规制。概括而言涉及以下几个方面。

其一，针对医疗保险欺诈行为的立法方面。根据欺诈行为的轻重程度，美国制定了一系列民事立法与刑事立法以规制医疗保险欺诈等违法行为。民事立法主要有《虚假陈述法》与《医生自我转介法》，刑事立法则包括《反回扣法》与《刑事医疗欺诈法》。

《虚假陈述法》是美国执法部门打击医疗保险欺诈行为适用频率最高的一部立法。该法禁止医疗服务供应方故意提交或引起他人提交虚假申请以获得政府公共医疗保险计划补偿，主要针对账单类欺诈行为。例如无中生有的账单申请、低码高报的账单申请、分解账单申请等。为了激励第三人举报欺诈行为，《虚假陈述法》中设置了著名的“共分罚金”条款，即“吹哨人”制度，允许相关人（一般是被举报人的同事、雇员等）基于怀疑、推测或零星信息代表政府起诉医疗服务供方，根据政府是否参与诉讼，“吹哨人”可获得最后医疗服务供方赔偿额的15%至30%的奖励。

《医生自我转介法》又称为《斯塔克法》，是专项规制医生自我转介行为的一部立法。该法禁止医生向与自己（或亲属）有财务关系的医疗服务供方转介公共医疗保险计划的病人并接受指定的医疗服务。该法的目的是防止过度医疗行为发生。违反《医生自我转介法》的法律责任有严格责任和过错责任之分。严格责任是指自我转介引发的医疗补偿申请被拒绝，因自我转介获得的医疗服务补偿金额必须全额返还；过错责任则适用于民事罚款处罚和解除医疗服务从业资格的处罚。

《反回扣法》禁止医疗服务供方明知且故意地提供任何对价，以使自己直接或间接获得公共医疗保险计划的业务。违反《反回扣法》将遭受一系列刑事制裁与民事、行政制裁。不过，如果医疗服务供方的回扣行为符合“安全港”规则，则不视为违法行为。这里的“安全港”规则是违法回扣行为的例外，如基于真正雇佣关系提供医疗服务获取报酬，通常由政府当局每年发布“安全港”规则，明确该规则内的行为，进而引导医疗服务供方合规守法。

《刑事医疗欺诈法》是《美国法典》中“犯罪与刑事诉讼程序”标题下的一个具体条文，该法条禁止任何人明知且故意实施阴谋，或企图实施阴谋，以获得任何医疗福利计划提供的补偿。例如，数名医生与诊所合谋，通过提交医疗上不必要的电动轮椅的账单申请，骗取Medicare的补偿支付。违反《刑事医疗欺诈法》行为的法律制裁是非常严厉的，主要是刑事罚金或者最高10年的有期徒刑，或者二者并罚；如果违法行为导致了病人严重的身体伤害，则处以罚金或最高20年的有期徒刑，或者二者并罚；如果违法行为导致了病人死亡，则处以罚金或任何年限的有期徒刑甚至终身监禁，或者二者并罚。

其二，行政制裁的赋权立法方面。1935年制定并历经修订的《社会保障法》的第11章第1128条和第1128A条，赋予美国卫生与公共服务部内设的监察长办公室对医疗保险欺诈行为进行民事罚款处罚和解除从业资格的行政制裁权。因此，这两个条款也被称为“民事罚款处罚条款”与“解除从业资格条款”。

“民事罚款处罚条款”中的民事罚款处罚实际上是一种行政制裁，以医疗服务供方为主要规制对象。主要规制的欺诈行为包括：虚假陈述、雇佣被解除从业资格的人、诱导受益人、违法的回扣行为、过失违反《自我转介法》的行为等。民事罚款处罚的内容主要包括：评估损害赔偿额、罚款、超额支付的返还等。

“解除从业资格条款”是将违法的医疗服务供方从公共医疗服务供方资格名单中剔除的规定。被解除资格的医疗服务供方无法获得公共医疗保险的支付补偿，雇佣被解除从业资格的职员所提交的医疗保险账单申请也无法获得公共医疗保险的支付补偿。解除从业资格的惩罚力度高于一般刑事轻罪，被视为是对医生医疗职业生涯判了死刑。

其三，医疗改革立法中的专项规制方面。除了在规制欺诈行为、行政制裁赋权等方面进行专门立法外，美国也在不同时期颁布了打击医保欺诈宏观规划和方向指引层面的立法，比较典型的有《医疗保险便携性与问责法》和《病人保护与平价医疗法》。

1996年颁布的《医疗保险便携性与问责法》是美国综合规制医疗保险欺诈的一部重要立法。该法的主要内容包括：首先，建立医疗保险反欺诈的预防和发现机制，包括咨询意见、“安全港”和特别欺诈警示、向患者发放Medicare福利说明书、定期收集不当行为的数据等内容；第二，扩大医疗保险欺诈入刑范围，增加了医疗保险欺诈罪、盗窃或贪污罪、与医疗保险相关的虚假陈述罪、妨碍医疗保险违法刑事调查罪等四个重罪，并首次将医疗保险欺诈罪作为独立罪名写入立法中，适用于所有公私医疗保险计划；第三，强化了医疗保险欺诈的制裁力度，该法沿袭了以往美国政府对待医疗保险欺诈行为的强硬态度，扩大了解除从业资格制裁的适用，规定了更为严厉的民事罚款处罚制裁。

2010年颁布的《患者保护与平价医疗法案》的主要目的是扩大医保覆盖面，试图改变原有的“先支付后追偿”的打击医保欺诈的追逐模式，并强化规制力度。该法案的内容包括：对于造成损失数额达100万美元以上且入刑的医疗保险欺诈人，量刑幅度增加20%至50%；加强对医保服务供应方从业资格的筛查与审核；通过先进的预测建模提高对医保欺诈行为的识别技术；增加拨款以促进对医保欺诈行为的规制工作。

综上，尽管美国的混合立法模式侧重于对医保欺诈行为进行事后打击，但是以合规支持为主的事前预防机制仍占一席之地，且在反思先支付后追偿的追逐模式弊端的主流趋势下，设置事前预防机制将愈发重要。

任何一种医保欺诈规制的立法模式都内嵌于一个国家的政治、经济、文化与法律背景中，没有完美的普适标准，只有相对合理的学习借鉴。我国选择医疗保险欺诈规制的立法模式宜立足于本土，博采众长。

目前，我国规制欺诈骗保行为的立法既有《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）、《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）等一般法，也有《条例》这类的专门法。虽然在国家上位法层面做到了有法可依，但是，也依然存在一些问题，比如一般法中《刑法》的规制力度不够，《社会保险法》规制的内容简单、笼统；专门法规制缺乏系统的体系架构，仅限于医保基金使用环节的法律规制，而且，立法中的规制手段不够丰富，亟待进一步完善。

分层规制因其对不同程度欺诈行为进行分类规制，且具有回应性规制的渐进性与灵活性，从而被“欧洲医疗欺诈和腐败网络”（欧洲各国的医疗卫生反欺诈组织为成员组建的非营利性社会组织）列为典范模式。我国开展医疗保险欺诈规制立法，可以按照分层规制的逻辑来架构相关立法内容，自我规制与制裁规制相结合，摒弃单一的追逐模式，遵循预防治理与追逐打击并重的规制路径。同时，鉴于我国立法与实务的现实国情是行政规制为主、刑事规制为辅，考虑到立法的成本与效率，我国构建医疗保险欺诈规制的法律制度可以采取二元立法模式。

具体言之，一方面，完善现有的《条例》，充实医疗保险欺诈行政规制的内容；另一方面，修订现行《刑法》，增加社会保险诈骗罪，一则与《刑法》中已有的保险诈骗罪相对应，凸显社会保险诈骗罪在刑法体系中的地位，二则社会保险诈骗尤其是基本医疗保险诈骗是最严重的欺诈行为，理当严刑重罚，现有《刑法》中的一般诈骗罪不足以胜任。

分层规制是将被规制的行为区分为不同层次，有针对性地进行规制，因此要求政府的规制手段必须丰富。《条例》第4条规定了“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”的监管体系，其中，行业自律包括医药服务供方自我合规管理与医疗卫生行业界的自律管理。对于医药服务供方的自我合规管理，《条例》第14条通过强制性条款规定了定点医药机构应该建立内部管理制度，并针对违反该强制性条款的行为规定了责令改正、约谈、罚款等制裁措施。可以说，《条例》区分违规违法行为设置相应的法律责任和具体制裁措施，体现了分层规制。但是，由于《条例》更偏重于对欺诈骗保行为的惩戒制裁，缺乏事前预防的合规指导、事中控制的欺诈行为披露与和解等多层次的规制应对，因此，有必要增加欺诈行为披露与行政和解的规制措施，以完善对医保欺诈行为的事中控制。同时也要创新思路，开发事前预防合规层面的多种规制手段，如行政指导、教育培训等支持赋能手段。（ZGYB-2023.11）