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临床医学

2024-02-14

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6步法搞定血气分析

第一步：根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致，该血气结果可能是错误的。

第二步：是否存在碱血症或酸血症？

pH < 7.35，酸血症；pH > 7.45，碱血症。通常就是原发异常。

记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。

你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。

第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱？

pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。

第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿？

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。

如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。

第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2，正常的阴离子间隙约为12 mEq/L。

对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12 mEq/L。

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）。

如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。

AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，应怀疑中毒。

第六步：ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]

If＜22，还有酸中毒；If＞26，代谢性碱中毒；22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。

下面我们就一起来看实例，运用刚刚学习到的6个步骤判断他们酸碱失衡的类型吧！

6个case实战演练

[Case 1]

1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？

Na+=128 K+=5.9

Cl-=94 HCO3-=6

PCO2=15 PO2=102

pH=7.19 BG=324

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症？

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？

Step 4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=28-10=18 预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=18+6=24预计的[HCO3-]=18+6=24在22-26之间。因此，该患者是单纯代偿性代谢性酸中毒。

结论：糖尿病酮症酸中毒。

[Case 2]

一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。

Na+=132 K+=3.9

Cl-=82 HCO3-=4

PCO2=10 PO2=110

pH=7.25 BG=68

BUN=14 blood alcohol=106

尿液分析：protein-，ketones-，有结晶

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症：酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的

Step 4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2。所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12，即高AG性代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=46-10（12）=36，预计的[HCO3-]=36+4=40。因此，该患者除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26，代谢性碱中毒）

结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。

[Case 3]

一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出。

Na+=140 K+=4.1

Cl-=98 HCO3-=30

PCO2=66 PO2=38

pH=7.28

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症：酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的

Step 4：在代偿范围内吗？

急性呼吸性酸中毒[ HCO3- ] 升高 =24 + [ PaCO2 -40)/10]=24+（66-40）/10=27。

慢性呼吸性酸中毒=24 + [ PaCO2 -40)/3]= 24+（66-40）/3=33。

该患者， HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。

最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。

[Case 4]

一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。

Na+=140 K+=2.9

Cl-=96 HCO3-=18

PCO2=49 PO2=45

pH=7.15 BG=96

尿液分析：酮体4+

X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症：酸血症

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15，PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。

Step 4：在代偿范围内吗？

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12，即高AG性代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16

预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=16+18=34

If＞26，代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒

结论：该患者最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。该患者是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。

[Case 5]

一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU，身边发现一些瓶子，包括呋塞米、依那普利、氯化钾和阿司匹林。胸部X片提示肺水肿。

Na=140 K=2.8

Cl=108 HCO3-=10

PCO2=16 PO2=106

pH=7.42

Step 1：数据是否相符合？

Step 2：碱血症还是酸血症：pH =7.42，正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。

Step 3：原发是呼吸性的还是代谢性的？

Step 4：在代偿范围内吗？

Step 5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-108-10=22

因此，该患者属于高阴离子间隙代谢性酸中毒。

Step 6：ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12

预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=12+10=22

该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒。

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