医微客 - 国内首部将PD-1纳入肝癌术后辅助治疗的《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》指南发布！（内附下载）

国内首部将PD-1纳入肝癌术后辅助治疗的《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》指南发布！（内附下载）

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2024-03-19

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关注医微客公众号，对话框回复关键词【微血管】，获取《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》PDF原文件

前言：肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是首选的治疗方法，但术后复发转移率高。目前证据表明微血管侵犯（MVI）是导致肝癌复发转移的独立危险因素，但是目前国际上对于MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。为更好地指导肝癌伴MVI的诊断和治疗，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》1（以下统称为共识）。共识第一时间在《中华消化外科杂志》上发表，刊登在2024年第23卷第2期。

图1. 《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》

精细诊疗共识指引

免疫治疗纳入肝癌伴MVI患者术后辅助治疗共识推荐

共识指出肝癌伴MVI的治疗遵循保障安全性和改善肿瘤学预后2个主要原则。在保障治疗安全的前提下，根据肿瘤情况和MVI信息，首次治疗应选择对原发病灶及MVI根治性较佳的方法，并强调多学科综合治疗，以降低复发率，延长生存时间，改善生命质量。

共识针对肝癌伴MVI的首次根治性治疗、术后复发防治和复发后治疗形成了五个推荐意见：

（一）首次根治性治疗

推荐意见4：对于肝癌可切除的患者建议首选手术切除（证据等级：B；推荐级别：强推荐）；对于长径≤3cm且MVI预测为低危的患者可以选择手术或PRFA/PMCT（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。

（二）术后复发防治

1.新辅助治疗

推荐意见5：暂不建议对MVI预测高危肝癌患者单独使用TACE或放疗作为新辅助治疗（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）；为降低术后复发率，鼓励在此类患者中开展新辅助治疗临床试验（GPS）。

2.术中治疗

推荐意见6：建议对MVI预测高危肝癌患者行解剖性肝切除术或保证切缘距离≥1cm（证据等级：B；推荐级别：强推荐）；如果不能行解剖性肝切除术或不能保证切缘距离≥1cm，有条件的医学中心可行术中放疗（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）

3.术后辅助治疗

推荐意见7：建议对乙肝背景肝癌患者术后常规进行抗病毒治疗（证据等级：A；推荐级别：强推荐），对于术后病理学检查诊断MVI阳性患者还应依据实际情况推荐以下至少1种辅助治疗：T+A（证据等级：A；推荐级别：强推荐），信迪利单抗（证据等级：A；推荐级别：强推荐），TACE（证据等级：B；推荐级别：强推荐），放疗（证据等级：B；推荐级别：强推荐），HAIC（证据等级：A；推荐级别：强推荐），仑伐替尼或索拉非尼（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。

（三）复发后治疗

推荐意见8：建议MDT讨论后决定MVI阳性肝癌复发防治方案：复发灶≤3个且最大肿瘤长径≤3cm则首选PRFA/PMCT；如果复发灶为单发、无门静脉主干癌栓且TTR≥1年，可考虑手术切除；对于复发灶不可切除，或早期复发（TTR≤1年）且无法行PMCT/PRFA的患者可行TACE（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。

值得一提的是免疫辅助治疗首次纳入MVI专家共识，这主要源于近一年来免疫治疗在肝癌术后高危复发患者术后辅助治疗研究结果的突破。

辅之有道脱颖而出

信迪利单抗术后辅助研究登顶《Nature Medicine》

大量研究证实， MVI是肝癌术后复发和转移的高危因素，对肝癌患者术后的长期生存率有着极其重要的影响，已成为当前肝癌领域的研究热点。

众所周知，术后辅助治疗是肿瘤患者行根治性治疗后预防肿瘤复发的一个重要措施，其主要目的是降低肿瘤的复发/转移和延长患者的总生存时间（OS）。在肝癌术后辅助治疗方面，一项前瞻性Ⅲ期RCT（STORM研究）结果显示，索拉非尼辅助治疗未能延长接受根治性切除或消融治疗肝癌患者的无复发生存期（RFS）和OS。该研究结果的失利提示了需要优化辅助治疗策略，以降低肝癌伴MVI术后复发风险2,3。

2024年1月19日，《Nature Medicine》发表了一项随机、对照、II期研究，旨在评估合并MVI的HCC患者行肝切除术后使用信迪利单抗辅助治疗的疗效和安全性。研究纳入了6家中心共213例HCC患者，其中198例符合入组标准。将198例患者按1:1随机分配至信迪利单抗组（n=99）或主动监测组（n=99）。其中，信迪利单抗组患者接受每3周一次静脉给药。主要终点为意向治疗人群的RFS，关键次要终点包括 OS和安全性。中位随访23.3个月，研究达到了预设终点。

图2. 信迪利单抗术后辅助研究登顶《Nature Medicine》

RFS延长近两倍，复发或死亡风险降低46.6%！

数据截止时，共有103例患者疾病复发或死亡，其中，41例（41.4%）来自信迪利单抗组，62例（62.6%）来自主动监测组。

与主动监测组（15.5个月，95%CI：10.7个月-22.3个月）相比，信迪利单抗组的中位RFS显著延长（27.7个月，95％CI：25.6个月-未达到）（HR：0.534，95%CI：0.360-0.792；P=0.002），且疾病复发或死亡风险降低46.6%（HR：0.534，95%CI：0.360-0.792；P=0.002）（图2）。此外，信迪利单抗组的1年RFS率（76.8%vs55.6%）和2年RFS率（62.2%vs36.6%）均高于主动监测组。

图3. 信迪利单抗vs. 主动监测在肝癌伴MVI术后辅助治疗RFS的Kaplan–Meier曲线

在调整基线特征（肝硬化、MVI分级、肿瘤直径、多发肿瘤）后，信迪利单抗组的RFS结果仍优于主动监测组（调整HR：0.559，95% CI：0.376-0.831；P=0.004）。上述结果表明，与主动监测相比，信迪利单抗作为高复发风险HCC患者的辅助治疗，能够显著降低其复发或死亡的风险，值得注意的是，即使是合并肝硬化或高危MVI、肿瘤直径≥5cm、多发性肿瘤的HCC患者中，信迪利单抗也显示出临床获益。

行而不辍 未来可期

免疫治疗不断谱写肝癌辅助治疗新华章

与单纯TKI治疗相比，免疫治疗可以为患者带来更为持久的免疫应答，这一特点让越来越多的研究者对于免疫治疗应用于HCC辅助治疗以及新辅助治疗领域的探索产生兴趣。从本次公布的数据来看，与主动监测相比，信迪利单抗辅助治疗的RFS增加近2倍，即使是肿瘤直径大于5cm，多发肿瘤或高危MVI的患者也能从中获益，并且信迪利单抗的安全性和耐受性也较好。

继IMbrave050研究之后，该研究再次证实了免疫检查点抑制剂辅助治疗HCC患者的优势与潜在价值。同时，该研究与IMbrave050研究也存在一些不同。第一，患者人群存在差异。IMbrave050试验纳入的是切除或消融术后有高复发风险的HCC患者；该研究则主要针对的是HCC合并MVI患者。第二，治疗方式不同。IMbrave050研究采用了目前HCC的一线治疗方法，即阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（以下简称A+T），而该研究发现采用PD-1抑制剂单药治疗HCC合并MVI具有较好疗效。第三，药物使用持续时间也存在差异。IMbrave050研究及其类似试验采用了维持免疫治疗1年的方法。在该研究中，考虑到患者行肝切除术后的心理和经济情况，研究者选择了6个月的辅助维持方案，并显示出了较好的治疗结局。毫无疑问，使用有效、短期、单一免疫疗法作为辅助治疗将有望大幅减轻患者的经济负担。

整体而言，随着术后辅助研究数据的陆续公布，将为肝癌辅助治疗提高更多的临床数据支持。此次，A+T和信迪利单抗纳入《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版)》术后辅助治疗推荐，为高复发风险肝癌患者术后辅助治疗提供新的选择，开启了肝癌术后辅助治疗新局面！

1. 中国医师协会肝癌专业委员会 . 肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中华消化外科杂志,2024,23(2):153-164.

2. Wang, K., et al. Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02786-7.

3.肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组, 中国医师协会外科医师分会, 中国抗癌协会肝癌专业委员会,

等 . 肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023 版）[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(4): 437-448.