2017年欧洲白血病网（ELN）风险分类建议将AML中NPM1突变不伴FLT3-ITD突变或伴低等位基因比值FLT3-ITD突变(FLT3-ITD^low)归为预后良好的低危组。该指南中的关键改动之一即认为该类型AML的预后与其伴随的细胞遗传学异常无关，然足以佐证该修订的证据有限。虽然NPM1突变合并细胞遗传学异常较为少见，但不良细胞遗传学对NPM1^mutAML患者的预后影响至关重要。例如，当前指南建议复发风险低的伴NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low突变的AML患者毋须接受造血干细胞移植（HSCT）治疗，但倘若不良细胞遗传学增加了复发风险，那治疗决策必然也会改变。本研究旨在评估世界9所研究或治疗中心2426例NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low突变的AML患者染色体核型的潜在预后意义。

患者数据来自包括Study Alliance Leukemia在内的9所AML研究治疗国际中心。患者纳入标准为：年龄≥18岁的AML患者（非MDS或APL）、既往接受过强化疗、伴已知核型、携带NPM1突变不伴或伴FLT3-ITD^low突变。研究队列中，NPM1WT伴不良细胞遗传学（2017 ELN）的患者作为高危队列（adverse-risk reference cohort）。所有患者的核型经由血液学家和基因学家根据2016 ISCN指南审核。细胞遗传学异常依循2017 ELN指南分类为预后良好组、预后中等组和预后不良组。统计学方法详见原文。

临床特征和分子特征的相关性

2426例NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者中（Fig1），正常核型和异常核型的分别为2000例 (82.4%)和426例(17.6%)，后者包括329例（13.6%）中危患者、83例（3.4%）高危患者和14例（0.6%）预后良好患者。研究亦评估了1845例NPM1^wt/FLT3-ITD^neg/low并伴有不良细胞遗传学的AML患者（基线特征见表1）。在NPM^1mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者中，不良细胞遗传学和老龄(P= 0.0097), 男性 (P< 0.001), 继发AML (P= 0.032)及FLT3-ITD阴性状态(P< 0.001)相关，不同细胞遗传学亚组间未见异基因HSCT比例的显著差异（P=0.4）。较之于NPM1^wt/FLT3-ITD^neg/low并伴有不良细胞遗传学的AML患者，NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low伴不良细胞遗传学的AML患者年龄更大、BM幼稚细胞和WBC计数更高，且伴11q23, -5/del(5q)和单体核型者例数更少。NPM1^wt/FLT3-ITD^neg/low伴不良细胞遗传学的AML患者中异基因HSCT者比例更高(41.5% v 30.1%; P=0.082)。

图1 研究标准流程 

表1 入组患者基线特征

NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者的核型和结局

较之于NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low伴正常核型（87.7%）和中危细胞遗传学（86%）的AML患者，83例NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low伴不良细胞遗传学的AML患者的CR率更低（66.3%；P<0.001），但和NPM1^wt/FLT3-ITD^neg/low伴不良细胞遗传学的AML患者的CR率无显著差异（57.5%；P=0.11）。所有患者的中位随访时间为4.23年(95% CI, 4.05～4.46年)。在NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low患者中，伴不良细胞遗传学的患者5年无事件生存（EFS）更低（18.1%），而中危和正常核型的患者5年EFS分别为36%和40.6%（P<0.001; 图2）。类似地，伴高危、中危和正常细胞遗传学患者的总生存率分别为19.5%、44.8%和52.4% (P<0.001；图2)。中位EFS分别为0.43、 1.45和2.13 年，中位总生存（OS）分别为0.63、2.99和 6.62年。多因素分析（表2）调整年龄、AML类型、WBC和FLT3-ITD状态后，较之于正常核型的患者，NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low伴不良细胞遗传学的患者获得CR的可能性明显降低(OR, 0.29; 95% CI, 0.17～0.48; P< 0.001)，伴有增加的死亡风险(HR, 2.97; 95% CI, 2.29～3.87; P<0.001)、事件发生(HR, 2.63; 95% CI, 2.05～3.38 ; P<0.001)和复发风险(HR, 2.52; 95% CI, 1.75～3.62; P<0.001)。最为重要地是，当比较伴有不良细胞遗传学的NPM1^wt/FLT3-ITD^neg/low和NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low患者时，死亡风险（P=0.77）、事件发生（P=0.68）和复发风险（P=0.53）均无显著差别。此外，伴正常核型和中危细胞遗传学的NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low患者中，后者似乎和更短的OS(HR, 1.27; 95% CI, 1.07～1.50; P = 0.0060)、EFS(HR, 1.27; 95% CI, 1.07～1.50; P = 0.0060)相关，但不伴有更高的CIR(HR, 1.18; 95% CI, 0.97～1.44；P=0 .10)，两组患者的结局亦有显著差别。

图2 NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者的细胞遗传学异常和生存

表2 NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者多因素分析

近来，NPM1^mut/FLT3-ITD^lowAML患者被归为预后良好组的分类受到质疑。因此，研究再次分析了除外448例FLT3-ITD^lowAML患者的数据。结果显示，不良细胞遗传学与NPM1^mut/FLT3-ITD^negAML患者的不良结局相关(HR死亡, 2.94; 95% CI, 2.25～3.84; HR事件, 2.62; 95% CI, 2.03～3.38; HR复发, 2.45; 95% CI, 1.68～3.57; P< 0.001)。值得注意的是，不论NPM1突变状态、在预后不良组中FLT3-ITD^low基因型几近缺失。

亚组细胞遗传学特征和预后分析

根据NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者的细胞遗传学数据，研究发现年龄和OS显著相关(P = 0.0096 ; 图3)，例如年轻患者（<60岁）的不良细胞遗传学相关死亡风险为3.97，而老年患者（≥60岁）为1.95。EFS和CIR结果类似。伴不良细胞遗传学的年轻患者有2/3的可能性获得CR(OR, 0.29; 95% CI, 0.12～0.71;P=0.0062)但同时伴有更高的死亡风险(HR, 4.71; 95% CI, 3.11～7.14; P< .001)、事件发生(HR, 3.56; 95% CI, 2.38～5.31;P<0.001)和复发风险(HR, 4.62; 95% CI, 2.81～7.60;P<0.001)。同样地，在老年NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者中，不良细胞遗传学和更差的CR (OR, 0.28; 95% CI, 0.15～0.52;P<0.001)、OS (OR, 0.28; 95% CI, 0.15～0.52; P<0.001)及EFS(HR, 2.07; 95% CI, 1.50～2.87; P<0.001)相关，但在多因素分析中和CIR(HR, 2.07; 95% CI, 1.50～2.87; P<0 .001)无关。

图3 基于细胞遗传学和NPM1的总生存

NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/lowAML患者异基因造血干细胞移植的CR1

考虑到老年患者异基因移植的比例低（9.2%），本项分析只纳入了<60岁的年轻患者。在1466例NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low年轻患者中，1345例（91.7%）例获得CR，其中345例（25.7%）随后接受了异基因造血干细胞移植治疗。在CR1接受移植的患者更易继发AML（p=0.079）和FLT3-ITD突变（p=0.001）。所有NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low患者缓解后治疗的生存情况见图4A和4B。较之于CR1未接受移植的患者，移植患者的CIR更低 (22.6% vs 41.4%; P<0.001)，但非复发死亡率更高(NRM, 18.3% vs 7.4%; P<0.001)，两者OS无显著差异(65.6% vs 67.2%; P=0.34)。

然而，在NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low伴不良细胞遗传学的患者中，在CR1期接受HSCT的患者比未接受移植的患者的死亡风险低4倍(HR, 0.27; 95% CI, 0.09～0.82; P= 0.012; 图4C)。在细胞遗传学不良的患者中，较之于NPM1wt患者，CR1接受移植在NPM1^mut患者中可带来更好的OS (HR死亡, 0.71; 95% CI, 0.58～0.87; P=0 .073).。

图4 NPM1^mut/FLT3-ITD^neg/low 患者的移植状态与生存关系

本项国际化多中心研究结论表明，NPM1突变伴FLT3-ITD^neg/low基因型的患者在伴不良细胞遗传学时和NPM1wt患者一样具有不良预后，应当考虑单独分类。