9例患者经液相色谱-串联质谱法(LC/MS)证实存在二种不同类型的淀粉样改变，临床特征见下表。9例患者均有ATTR（8例为野生型TTR蛋白，1例为突变型蛋白），7例患者的第二种淀粉样变性类型为AL或免疫球蛋白相关，余2例分别为血清淀粉样蛋白淀粉样变性（SAA）和胰岛素衍生的淀粉样变性（AIns），病例1～4的二种淀粉样变性累及不同的解剖部位，病例5～9则是累及同一解剖部位的不同结构，见下图。

图 病例7二种类型淀粉样变性累及同一解剖部位心脏的不同结构 （a）间质刚果红染色，（b）血管刚果红染色

免疫球蛋白轻链淀粉样变性是最常见的全身性淀粉样变性类型，发病率约为6～10例/百万/年，淀粉样变性是肿瘤性浆细胞或克隆性B细胞产生的淀粉样轻链所致，常累及心脏、肾脏或周围神经。甲状腺素转移酶淀粉样变性也很常见，症状多不显著。此外至少还有24种可能致病的淀粉样蛋白，临床表现多有重叠。

两种不同类型淀粉样变性发生于同一患者很罕见，以下几点需注意。首先，淀粉样蛋白分型技术必需准确，才能确保不误诊或治疗不当，LC/MS技术应用之前，淀粉样变性分型主要依赖免疫组化方法，敏感性和特异性均很差。LC/MS的敏感性和特异性均远超免疫组化，可准确区分不同类型淀粉样变性。病例2说明了精确分型的意义，患者75岁，糖尿病肾病同种异体肾移植后13年，出现意识丧失，超声心动显示左室厚度增加。进一步检查显示游离κ轻链增加，35.6mg/dL，骨髓中5%克隆性浆细胞，脂肪也存在淀粉样改变。疑为AL，但PYP-SPECT阳性，提示ATTR，后经LC/MS检查证实心脏为ATTR野生型，脂肪为AIns，AIns与胰岛素使用相关，局限且良性。LC/MS明确分型避免了不必要的化疗以及由此带来的毒性反应。

其次，对所有证实存在淀粉样变性的组织进行分型并非常规，因为会导致资源低效利用。但如果临床图像不能明确，则应采用LC/MS对所有组织进行检查。例7为78岁男性，肾移植术后10年出现多囊肾，表现为心血管症状。心脏活检显示以ATTR为主的淀粉样变性累及间质，纯AL淀粉样变性累及血管，肾活检(肌酐升高)显示为纯AL淀粉样变性。再次证实LC/MS明确分型对诊断与治疗有重要意义。

第三，二种类型的淀粉样变性可累及同一患者二个不同的解剖部位或同一解剖部位的不同结构，这也是所有标本都要检查淀粉样变性亚型的原因，也说明了免疫组化方法的局限性。

第四，对怀疑患有淀粉样变性的患者进行全面评估很重要。PYP-SPECT是鉴别AL与ATTR心脏淀粉样变性的有价值的影像学方法，病例2就是PYP-SPECT检查的典型应用。

最后，所有鉴定为同一患者存在二种淀粉样变性者需经LC/MS证实，这项技术自2009年进入临床。通常不会对每个患者的所有活检标本都进行检查，因此可能低估了这种情况的发生率。意义不明的单克隆丙种球蛋白血症、ATTR、骨髓瘤和AL淀粉样变性均为老年人高发，后二者由于有效治疗生存明显延长，因此增加了二种类型淀粉样变性共存的可能性。每种类型淀粉样变性的治疗有很大差异，尤其是目前已有针对ATTR的治疗，因此ATT鉴别诊断变得更有实践意义。

总之，不同类型淀粉样变性的临床表现非常相似性，明确分型对诊断和治疗至关重要，临床存有疑问时需要考虑这一可能。