国际糖尿病联盟(IDF)2007年公布的数据显示，糖尿病在世界范围内呈快速增长趋势。全球糖尿病患者已达2.46亿，至2025年，这一数字将会增长至3.8亿。且糖尿病每年导致全球380万人死亡。在拥有四千万糖尿病患者的中国，积极采取防治措施，最大程度的降低糖尿病的危害，已经成为工作者义不容辞的使命。

心脑血管疾病防治是糖尿病患者的重要目标

法国研究者Beverley Balkau等对纳入17 649例受试者的三项大规模研究进行分析发现，糖尿病患者心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上。对世界卫生组织糖尿病患者血管疾病躲多国研究(WHO　MSVDD)的4713例患者的随访证实，高达75%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病(图1)。因此，除控制血糖外，心脑血管疾病防治是糖尿病患者最基本和重要的目标。

血栓形成与心血管事件密切相关

绝大多数心血管事件都与血栓形成有关。在动脉粥样硬化发展过程中，随着斑块加重会出现血流动力学障碍，可导致心绞痛、脑供血不足或间歇性跛行。斑块一旦发生裂隙或破裂，内皮下胶原等激活血小板，血小板聚集进而形成血栓，造成急性血栓性闭塞;可能导致心肌梗死(MI)、卒中甚至心血管死亡(图2)。可见心血管事件的发生与斑块破裂基础上血小板的激活密切相关。糖尿病患者血栓索A2合成增加，内皮损伤部位前列环素合成减少，其血小板更易发生聚集，血栓性疾病发病率更高。

阿司匹林防止血栓形成，是防治心脑血管疾病的基石

阿司匹林通过阻断环氧合酶抑制血小板合成血栓索，防止血栓形成，从而达到“无血栓，无事件”的目的。AHA/ACC/ASA等各国指南对抗血小板药物均有明确定位，阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石，适用于所有无禁忌的动脉粥样硬化疾病(一级预防、二级预防和急性期治疗)。

阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的应用证据确凿

阿司匹林是现代循证医学最丰富的药物之一，已在全球开展了超过200项临床对照研究。抗血小板治疗规模最大的荟萃分析，发表在英国医学杂志(BMJ)的ATC荟萃共纳入287项临床对照研究(n〉20万)。结果显示，阿司匹林可使严重血管事件风险下降约1/4，非致死性MI风险下降约1/3，非致死性卒中风险下降约1/4，血管性死亡风险下降约1/6。抗血小板治疗的绝对益处远远超出了发生致死性及严重非致死性出血的绝对风险。该研究证实，阿司匹林对大多素血管闭塞事件风险增高的患者具有保护作用。

2008年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南

对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75~162mg/d二级预防心血管疾病(A)。

2008年中华医学会糖尿病分会指南

具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~162mg/d作为二级预防措施。

阿司匹林一级预防显著降低心脑血管事件发生率，糖尿病患者益处更多

阿司匹林在一级预防中的应用同样有着雄厚的循证医学证据。内科医师健康研究(PHS)共入选22 071例美国健康男性医生，平均随访60.2个月后发现，阿司匹林使首次MI发生率显著降低44%，致死性MI降低达66%。糖尿病亚组患者获益更多，首次MI降低61%(图3)。之后女性健康研究(WHS)在近4万名美国女性医务工作者中随访10年证实，小剂量阿司匹林(拜阿司匹林，100mg/隔日)显著降低健康女性首次卒中风险达17%，首次脑梗死24%。糖尿病亚组首次卒中和脑梗死发生率降低更多，分别达54%和58%(图4)。WHS首次明确证实，阿司匹林可降低健康人群卒中风险;且安全性分析显示，小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异。

高血压最佳治疗(HOT)研究对比了阿司匹林75mg/d与安慰剂治疗对心血管事件的影响，发现阿司匹林使高血压合并糖尿病人群主要心血管事件降低15%，MI降低36%。纳入3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者的糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)证实，与安慰剂相比，阿司匹林(325mg，每天2次)使总死亡率降低20%，MI降低28%，重要血管事件降低18%，且阿司匹林不增加糖尿病患者的眼部出血(30%vs.32%，p=0.48)。

2008年ADA糖尿病诊疗指南

1型及2型糖尿病伴一下任一高危因素者，应用阿司匹林75-162mg/d一级预防(A)：年龄〉40岁;肥胖;血脂异常;冠心病家族史;吸烟;高血压(130/80mmhg);微量或明显蛋白尿。(对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年C级证据提高到A级证据)

阿司匹林不增加视网膜出血危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症(A)。

中国2型糖尿病指南

心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75~162mg/d作为一级预防措施，：年龄〉40岁;血脂异常;心血管疾病家族史;吸烟;高血压(130/80mmhg);微量或明显蛋白尿。

30~40糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗除糖尿病患者外，阿司匹林在糖尿病前期患者中的应用也得到了权威机构的推荐。

2008年美国临床内分泌医师学会(AACE)共识

糖尿病前期患者首先应实施生活方式干预，包括：如无禁忌症需服用阿司匹林;减轻体重5%～10%……

规范使用阿司匹林

最佳剂量

不同剂量阿司匹林预防严重心脑血管事件疗效的ATC荟萃分析结果表明，增加阿司匹林剂量并未增强其抗血小板功效，不良反应却增加;而剂量过小(<75mg)时疗效不确定。阿司匹林75~100mg(100mg)能获得相对最佳的耐受性和疗效，是长期使用的最佳剂量。在急性期为快速抑制血小板聚集，应给予150~300mg负荷剂量。

精确肠溶

体外研究显示，拜阿司匹灵?体外酸性环境中溶出率是0，提示其胃内不溶解，不损伤胃黏膜;上市后监测研究证实，该药物安全性好，不良事件发生率低，患者依从性高，两年内顺应性达到84.3%。而其仿制品在酸性环境内或多或少均有溶解，导致胃肠道不良反应增加，患者顺应性下降。

结语

虽然阿司匹林在糖尿病患者中对心脑血管疾病一级预防及二级预防的效果已经得到大量循证医学研究证实，并得到国内外权威糖尿病防治指南的推荐，但国内阿司匹林在糖尿病患者中的实际应用尚存在严重不足。对广州9家三级甲医院内分泌科的调查显示，2型糖尿病患者阿司匹林使用比例仅为27.7%。为减少心脑血管疾病并发症，改善患者生活质量和预后，应真正重视起阿司匹林在糖尿病患者中的应用。