糖尿病性心脏病，包括了糖尿病冠状动脉粥样感化性心脏病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心脏植物神经病变。研究表明，因糖尿病性心脏病而死亡的患者约占糖尿病患者病死率的80%，其中约70%是死于冠心病。

1.概况

糖尿病性心脏病(diabetic heart disease)是指糖尿病人所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。糖尿病性心脏病所包括的范围较广，有糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常等。其中以冠心病为多见。

2.流行病学

目前中国的糖尿病人数达4000万，且正以每年0.1%的速度在增长，预计到2025年，糖尿病人数将达到4650万，而糖尿病前期人数将达到5400万。糖代谢异常所造成的社会危害巨大，心脏病变是糖尿病最严重而突出的问题。糖尿病病人的死亡80%是由于心血管疾病，而这其中大部分是由冠心病引起的。

冠心病与糖尿病的关系非常密切, 多项研究表明2/3的冠心病患者同时合并有糖代谢异常，这是因为冠心病与糖尿病的发病有着“共同土壤”即胰岛素抵抗。有资料表明，糖尿病合并冠心病可达33.6%-43.6%，在欧美的糖尿病人75%死于心血管并发症，其中有2/3死于冠心病。而且糖尿病无痛性心梗发生率达40%以上。糖尿病患者较非糖尿病患者心血管疾病发病率与死亡率高2～3倍，其中冠心病发病率为42%～ 52%，死亡率较高。糖尿病因心肌梗死而致死者达75%～ 80%。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。这些数字提示，糖代谢异常的患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。由此可见，糖尿病患有冠心病的严重性远高于非糖尿病患者，此已引起医学界的高度重视。1999年，美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号。2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)中，糖尿病被列为冠心病的等危症，2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。由于冠心病和糖尿病在很多病人中是同时存在的，糖尿病会使冠心病的预后明显变差。因此，及早防治该病具有重要意义。

3.临床表现及发病特点

糖尿病所致冠心病的临床特点是：发病率高，发病时间提前，病情进展迅速，病情较严重，常发生无痛性心肌梗塞，也容易发生心源性猝死。糖尿病所致的冠心病比非糖尿病者高3～4倍，主要表现为心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。女性糖尿病人由于绝经期前冠心病发病率低的保护作用消失，使发病年龄提前明显。45岁以下糖尿病患者死于心脏病者比非糖尿病者高10～20倍。心律失常发生率高，静息时心动过速(心率>90次/分)，常出现房性、室性心律失常。心绞痛不典型，无痛性心肌梗塞发生率高，心梗范围广，心衰发生率高，猝死发生率也增加。冠状动脉多支栓塞发生率高，溶栓效果差。糖尿病心肌梗死的死亡率可高达40%左右，发生心肌梗塞后5年存活率仅为35%左右。糖尿病病人冠状动脉病变范围较非糖尿病人广泛，加之常同时合并心肌病变，故心肌缺血、缺氧程度均较非糖尿病人严重，病变进展快、预后差，是糖尿病人死亡的重要原因之一。

4.关注冠心病患者的血糖情况

随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在糖代谢异常的诊断中，空腹血糖的特异性好，而负荷后血糖的敏感性高，在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优;空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪组织)胰岛素抵抗的程度。所以如果仅测空腹血糖(FPG)，会漏诊“2/3”的高血糖人群。2003年11月，美国糖尿病学会(ADA)将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖;如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，还漏诊48%的高血糖。这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以提高诊断高血糖的效率。

2006年中国医师协会循证医学专业委员会推出了《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》，由心血管专家胡大一教授，内分泌专家潘长玉教授牵头的“中国心脏调查”研究显示：①中国冠心病病人糖代谢异常患病比例(包括糖尿病前期和糖尿病)约为77%;②单纯检测空腹血糖, 会漏诊80%以上的新诊断糖尿病前期和糖尿病患者。并提出空腹血>7.0mmol/L的冠心病患者都应该接受OGTT检测。通过中国心脏调查，提示我国冠心病患者糖代谢异常的情况及危险性决不亚于西方人群。现阶段临床工作中对糖尿病的诊断率还很不够，60%～80%的人处于糖尿病或者血糖代谢紊乱的状态中而未被诊断，存在大量漏诊现象。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受 OGTT 检测。

5.中西药预防与治疗

糖尿病性心脏病的始动环节是高血糖，所以预防和控制糖尿病是减少冠心病的途径之一;英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示，反映平均血糖的指标——HbA1c每降低1%，糖尿病相关死亡就降低21%，心肌梗死降低14%。控制糖尿病性冠心病的关键是加强宣传和教育，提高患者的自我保健能力;积极控制危险因素，如高血压、高血脂、高体重、高胰岛素血症等;早期发现糖尿病，及时严格控制血糖，纠正糖代谢紊乱;纠正高脂血症，少吃动物脂肪及含胆固醇高的食物，控制高血压<130/80mmHg;可酌情服用降低血脂的药物、降压药物、扩冠药物和抗凝治疗，适当进行体育活动。糖尿病病人尤其要警惕无痛性心肌梗塞，发生急性心梗及心衰时，及时送医院治疗。对于冠心病伴或不伴有“三多一少”症状的患者，均应排查糖尿病，以免漏诊原发病。

糖尿病伴发或并发冠心病者，中医学称之为“消渴病心病”，认为本病属本虚标实、虚实夹杂，气阴两虚为本，瘀血、痰浊阻滞心脉为标。本病初起为心之气阴两虚;继之为心之气阴两虚兼夹血瘀;最后导致心之阴阳两虚，水气内停，甚则阴阳暴脱而亡。中医药对糖尿病合并冠心病患者有一定的临床疗效，临证常选用活血化瘀、益气养阴、健脾补肾为主的方药。中成药可选用复方丹参片、丹参滴丸、通心络胶囊等，心绞痛发作可服速效救心丸。糖尿病性冠心病的治疗虽然在各阶段都有其治疗特点，但是心之络脉的瘀阻却是时刻在发展着，所以要强调全程兼顾活血化瘀通络。糖尿病慢性并发症的病位在络脉，久病入络，导致心之络脉阻滞和络虚不荣是糖尿病性冠心病的重要病理转机。因而，从“扶正”与“通络”论治是本病的基本治则。

2006年《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》的出台，给众多心内科医生的临床诊治工作提出了新的要求。糖代谢改变在心血管疾病发生之前，糖尿病本身对于心血管系统就是一个危险因素，要关注冠心病患者合并高血糖的情况，重视糖尿病早期筛查和干预治疗，及早发现并处理高血糖，全面控制危险因素，从而达到有效防治心血管疾病、减少心血管事件的发生和死亡。积极推进冠心病血糖防治是中西医结合心血管科医生的重要使命。