林奇综合征，既往亦称遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC），是一类常染色体显性遗传疾病，由错配修复（MMR）基因发生胚系突变所致，约占所有结直肠癌的3%~5%。作为最常见的遗传性肿瘤之一，林奇综合征一直是研究的热点。近年随着分子诊断技术的改进，林奇综合征的筛查和诊断也进入了一个全新的阶段。在刚刚结束的ASCO大会，多个研究报道了林奇综合征以及遗传性肿瘤筛查和诊断全新的策略。这些新策略必将对该疾病的认识推向一个新的高度。

林奇综合征的诊断与筛查经历了三个重要的历史阶段：

1. 以临床标准为准的诊断策略

临床上采用基于家族史、家族成员受累人数及血缘关系、发病年龄等因素的阿姆斯特丹标准来诊断林奇综合征（HNPCC）。该标准对我们认识林奇综合征具有非常重要的作用，但是由于标准过于严格，导致漏诊率高达50%。

为了降低漏诊率，美国国立癌症研究所（NCI）先后于1996年和2002年组织了两场国际HNPCC研讨会，并发表了Bethesda标准（1997 年）和改良的Bethesda标准。Bethesda是一个筛查标准，不同于阿姆斯特丹标准，因此，对家族史、家族中患肿瘤的人数及患病年龄较阿姆斯特丹标准均放宽了要求，并结合了特定的病理特征。Bethesda标准最大的特点在于其在临床参数初筛的基础上进一步采用微卫星不稳定性（MSI）的标志进行复筛。一方面有针对性地扩大筛查人群，显著降低林奇综合征的漏诊率；另一方面有效的富集了最终需要测序的人群，在一定程度上提高了成本效益。然而，由于Bethesda标准相对较复杂，涉及临床和病理等多方面的因素，实际上其临床应用并不普遍。Hampel等采用免疫组化和MSI 对500例结直肠癌进行系统性分子筛查（universal screening）序贯胚系突变检测的方法发现，最终确定为林奇综合征的患者只有72% 符合Amsterdam或Bethesda 标准，而且仅有44%的患者年龄＜50 岁。这一研究确立了基于MMR蛋白/MSI的系统性分子筛查作为林奇综合征筛查的地位。中山大学肿瘤医院2011-2015年结直肠癌MMR蛋白系统性筛查的结果也验证了这一结果。

尽管系统是分子筛查是目前的林奇综合征筛查的标准策略，但是仍然有诸多缺点。首先，筛查过程过于复杂、繁琐、耗时。整个过程需要经历MSI/MMR蛋白初筛、MLH1甲基化/bRAF突变检测、胚系突变检测三个步骤，耗时约6-8周。任何一个环节出现问题均可能导致检测结果的失败。

其次，操作者影响大。特别是免疫组化的染色和判读对技术员和病理科医生均有较高的要求。有中山大学肿瘤医院牵头的一项多中心研究结果显示，不同中心之间dMMR比例差异很大。dMMR的判读的稳定性与开展该检查的时间相关。

再次，近33-75%的dMMR在完成标准流程后未能检测到MMR基因的胚系突变，最终仍需进一步借助体细胞突变检测技术明确导致dMMR的原因。值得关注的是在体细胞突变检测技术明确导致dMMR的原因的研究中，体细胞突变检测能够提示并发现胚系突变检测漏诊的林奇综合征。 

以体细胞突变检测为导向的胚系突变检测的基本原理在于胚系突变信息可通过体细胞突变分析出来。只是在传统的体细胞突变检测中，胚系突变会被过滤掉，因此不会出现在报告中。但近年随着可一系列针对胚系突变的靶向药物（如PARP抑制、PD-1单抗等）的问世，胚系突变的信息越来越受重视。由DNA修复相关的基因突变导致的肿瘤通常需要一对等位基因均失去功能，在体细胞水平常常表现为双体细胞突变。根据这一原理，结合生物信息分析方法可以实现以体细胞突变为导向的检测胚系突变。常用的方法如下： 

两步法

即先通过体细胞测序检测是否存在MMR相关基因的体细胞突变，然后以此为指导对突变的位点采用PCR的方法在胚系水平（外周血）进行确认。Hampel等比较了体细胞测序与MSI或MMR蛋白系统性分子检测用于筛查林奇综合征的表现，受检人群由46例已知的林奇综合征（验证集）和419例前瞻性的结直肠癌病例构成。研究结果发现体细胞测序能准确检测到验证集所有46例已知的林奇综合征和前瞻性队列的12例林奇综合征。MSI序贯BRAF突变和IHC序贯BRAF突变检测分别漏诊5例和6例林奇综合征。体细胞测序筛查的敏感性优于MSI序贯BRAF突变检测（100% vs. 89.7%, P =0 .04; ）或IHC序贯BRAF突变检测（100% vs. 91.4%, P = 0.07）；特异性方面体细胞测序筛查与后两者相似（95.3% vs. 94.6%，P > .99；95.4% vs. 94.8%，P=0.88）。体细胞测序筛查林奇综合征的另一个潜在的优势是同时获得预后或疗效预测信息，指导患者的治疗与随访。因此，作者认为体细胞测序筛查林奇综合征能够替代当前的筛查策略。

一步法

即同时检测肿瘤组织和外周血配对的样本并获得体细胞突变和胚系突变全面信息的方法。这种策略最具代表性的报道来自纪念斯隆凯特琳癌症中心。

研究者对1040例接受遗传检测的患者进行76个遗传易感基因的检测。比较采用体细胞突变和胚系突变配对检测与传统的以临床指南为基础策略的胚系突变检出率的差异。最终，配对检测的策略182例（17.5%）患者检出可干预性的遗传变异，其中82%为中度和高度外显的突变；检出的突变中有55%在传统的以临床指南为基础的检测中会被漏诊；漏检患者中64%为中度和高度外显的突变。这些检出导致3.7%的患者的治疗调整。13个家系的个体因此接受了筛查，其中6个在传统的以临床指南为基础的检测中会被漏诊。

同样来自该中心的张丽英教授再次基础上进一步验证了体细胞突变和胚系突变配对检测策略的可靠性。对233例既往已检测确诊为遗传性肿瘤的患者进行76个遗传易感基因的体细胞突变和胚系突变配对检测。新的检测方法成功的检出所有遗传突变。除此之外还检出包括BRCA1, BRCA2, CHEK2 和 APC等基因在内的16个新的致病性突变。研究从另一个角度强调以NGS为基础的体细胞突变和胚系突变配对检测策略的重要性。

当然以体细胞突变为向导的林奇综合征筛查也存在一些问题。

从技术上，胚系突变的解读与体细胞突变的解读存在明显的不同。前者突变容易检出而不容易解读，因此需要很丰富的经验和数据的积累，多数商业公司并未将其积累的遗传变异共享至公共数据库。欧美国家的第三方检测平台所提供的服务大多数都是分开的，例如Mariad只提供遗传性检测的服务，而Foundation medicine只提供体细胞突变检测服务。因此，由体细胞突变而检出的胚系突变的解读可能存在解读的挑战。

从伦理层面上，以体细胞突变为向导的胚系突变的检测需要改变我们现有的遗传咨询模式。现有遗传检测是在临床标准或者分子筛查的基础上由临床医生转诊到遗传咨询师进行咨询再决定是否需要性胚系突变的检查。但是，新的技术下，我们面临着新的选择。

体细胞检测结果发现遗传性突变再告知患者存在遗传相关肿瘤的可能，然后转诊患者接受遗传咨询，进行胚系突变的检测确认。但是，这种方法存在一定的伦理问题，因为在未获得或者知情同意的情况下，进行遗传信息的分析是不恰当的。

更合理的程序应该是在接受体细胞突变检测的时候就进行知情同意，告知患者通过这项研究可能意外获得胚系突变的结果，由患者选择是否需要这方面信息。如果患者选择不需要，则分析时不应该设计胚系突变的解读。

技术的进步让我们能揭开人体的更多的奥秘，同样的检测获得更丰富、更多维度的内容。新的技术也颠覆我们的一些认知，遗传性肿瘤的诊断已经到了一个全新的阶段。2018年ASCO大会上MSKCC肺癌团队对有两种或者以上肿瘤或者年龄小于40岁肺癌采用体细胞突变和胚系突变配对检测的方法发现受检患者中可干预性的胚系突变发生率为8%，提示肺癌并非我们既往所认识的遗传因素不重要的肿瘤。遗传性肿瘤的筛查与诊断不应该将思路局限在目前的临床标准、同样不应该局限于某种特定类型的肿瘤、检测的基因也不应该局限于单纯指向某一临床综合征相关的基因。随着检测成本的降低，泛瘤种、广覆盖、兼顾体细胞与胚系突变的一体化检测将极大的改善遗传性肿瘤的诊断、治疗与干预，从而真正实现ASCO的口号---拓宽精准治疗的疆域。