ASH科学年会上，关于高血压管理指南间矛盾的疑惑仍在继续，一些临床医生呼吁制定一部“指南的指南”。

　　“JNC 8专家组”内部争议

　　尽管美国和其他国家的几部高血压指南有很多共识，但仅仅一条矛盾就超出了这些共识：推荐将无糖尿病或慢性肾脏病、≥60岁的患者开始治疗的血压界值放宽至收缩压≥150 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg，并且使血压目标值降到该水平以下。

　　这条推荐去年发表于Journal of the American Medical Association，由“JNC 8专家组”撰写。但该专家组在指南发表时并未被美国国家心肺血液研究所（NHLBI）或任何其他学术团体认可。而且，17名专家组成员中的5名投票反对这一改变，其中包括Jackson Wright Jr.博士（Case Western Reserve大学），他和其他反对者甚至在1月的Annals of Internal Medicine上公开发表了他们的反对理由。

　　在ASH和美国肾脏病学会（ASN）的联合会议中，专家组成员Raymond Townsend博士（Pennsylvania大学）为该推荐辩护，表示缺乏足够证据支持JNC 7和其他指南中低于140/90 mmHg的血压界值。其他指南中，血压界值放宽针对的是80岁以上而非60岁以上的老年人。

　　Wright在ASH/ASN联合会议上解释，他们的争议在于缺乏足够证据做出这一改变，对血压界值的放宽会降低高危患者的降压治疗强度，包括老年人和黑人。对血压控制力度的减弱可能会抵消过去在冠心病和卒中死亡率降低方面取得的成就。他注意到，只需要再有一记反对票，就能够否决这一推荐。

　　在谈论到有争议的推荐时，Domenic Sica博士（ASH候任主席、Virginia Commonwealth大学高血压专家）表示“我认为这个问题在近期无法解决。”

　　高血压指南：任君选择

　　尽管指南推荐是争论的最大焦点，但高血压管理方面的多个不同指南同样带来了困扰。

　　在ASH/ASN会议上，Sandra Taler博士（Mayo医院）详细报告了其中一个指南：2012 KDIGO（改善全球肾脏病预后）非透析慢性肾脏病（CKD）患者高血压管理指南。

　　去年发表的一篇评论中，Taler等就美国国家肾脏基金会肾脏病结局质量行动（KDOQI）指南发表了观点，他们指出“最重要的信息是缺乏临床试验证据来提供有力的循证推荐。”

　　“对于尿蛋白正常或轻度升高的CKD患者，非糖尿病和糖尿病患者的血压目标值均放宽到≤140/90 mm Hg……与此对比，KDIGO继续推荐尿蛋白中重度升高的患者，以及有或无蛋白尿的肾移植后患者，血压目标值为≤130/80 mm Hg。”

　　“专家组认为KDIGO推荐总体上是合理的，但缺乏足够证据支持，亟需更多研究。”他们写道。同样的提醒也适用于其他高血压指南。

　　Townsend注意到，在过去几年中，高血压管理指南分别由ASH/ISH（国家高血压学会）、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布。

　　不同的指南之间有一些相似之处，但也存在区别，在指南篇幅、推荐数量和内容以及目标受众等方面存在很大差异。Townsend表示“试图把这些不同的委员会汇聚一堂，消除分歧，在血压的每个方面都达成一致并不容易……我们可能甚至无法就核心临床问题是什么取得一致。”

　　继续前进

　　一位听众在ASH/ASN会议后建议ASH应在与其他医学团体合作、协助消除围绕存在多个指南的困惑方面起带头作用。这有可能通过制定“指南的指南”来实现。

　　被问到这一点时，Sica表示“我认为你有可能在下一年中看到如何提取指南的精髓，并将其应用于临床。JAMA上发表的共识文件并不足以提炼出其精髓，并指导其用于临床。”Sica表示，ASH有可能参与这一文件的制定，并认为ASH的立场是努力建立一套补充文件，这并不是指南，而是支持声明，针对目前缺乏足够信息的领域，因为指南距离绝大多数人赞成还有一些差距。Sica提议管理高血压的临床医生需要在存在多个指南的情况下，找到最适合他们实践的方法。参加大会，并且直接听指南制定者的报告对于帮助他们做到这一点非常重要。Sica表示“我认为本次参会者将在听取4个、6个或8个不同的指南专家的报告后，找出他们自己的治疗方法”，并补充“归根结底，你无法替临床医师做决定。”

　　Henry Black博士（NYU Langone医学中心）曾对JAMA指南提出批评，理由是超过一半的推荐（6/11）都基于专家意见，并且未涉及JNC 7中包含的一些问题。他对如何弄清楚目前过多的指南给出了一些建议。

　　当被问到临床医生是否应继续遵循JNC 7时，Black博士表示：“我认为目前如果临床医生感觉到他们的确知道如何处理血压，那么就不需要再额外做什么。否则，确定你信任与你沟通的人的意见，并且遵循他的意见就非常重要——这也适用于任何事。”

　　“如我们所见，指南存在矛盾时，的确是个问题，我并不知道如果我现在只有35岁，刚开始执业，自认为熟知血压，但被互相矛盾的推荐所困扰时会怎么做……我会举起双手说‘他们并不知道他们说的是什么，我也不知道我该听谁的。’”

　　尽管临床医生应被鼓励阅读JAMA指南，但他们同样应当阅读其他指南，并咨询当地的高血压管理专家。

　　帮助很快就到？

　　美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）和CDC去年共同号召拓宽高血压的治疗，两者均表示他们并不认可JAMA指南。

　　专家组成员被邀请参加4部 AHA/ACC心血管疾病预防指南的制定程序，包括去年的心血管风险评估、胆固醇管理、生活方式和体重指南，但是他们拒绝了邀请，选择发表他们自己制定的指南，这些指南并没有被任何联邦政府机构或专业机构认证。

　　为了完成整套预防指南，AHA/ACC工作组将花1年时间制定自己的高血压指南，计划在2015年初完成。

　　（来源：Medpage today）