喜杨 孙宁玲 北京大学人民医院

目前，已有数据显示冠心病患者合并高血糖的比例很高。在全球范围内开展的NAVIGATOR研究发现，约2/3（62.5%）心血管高危人群合并高血糖（包括糖尿病和糖调节受损，IGR）。2004年ESC年会公布的欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）表明，高达2/3的冠心病患者合并高血糖。中国心脏调查研究（2005年）也显示高血糖人群的比例甚至高达约80%。发表于2002年的GAMI研究首次证实，约2/3的急性心肌梗死患者的确存在糖代谢异常，而非应激引起的一过性高血糖。

■高血糖对心血管的危害

芬兰的East-West研究表明，在7年及18年的随访时间里，仅确诊为糖尿病患者的预后与仅确诊为心肌梗死患者的预后相当。基于此研究结果，糖尿病被列为冠心病的等危症。其他数据也提示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍；糖尿病患者未来发生心肌梗死的危险增高；糖代谢异常是心肌梗死后再发心血管事件的强力预测因素；而负荷后高血糖不仅与生存率呈负相关，也是导致支架置入后再狭窄的独立危险因素。

2007年ESC和ESAD联合发表了糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南，进一步阐述了高血糖与心血管疾病的关系：高血糖与心血管疾病密切相关， 糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，心血管疾病危险明显升高（IA）；与无糖尿病的人群相比，男性糖尿病患者的心血管危险增加2~3倍，在女性中增加3~5倍（IA）；糖代谢异常女性患者的心血管疾病发病率和死亡率显著升高（IIa B）。上述数据提示，糖代谢异常的患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者及女性患者，因此，及时纠正高血糖必将使患者获益匪浅。

■高血糖干预的临床意义

葡萄糖耐量异常IGT干预的临床意义

目前，关于IGT干预降低心血管事件发病危险的研究仅有STOP-NIDDM和DPP研究。前者显示，阿卡波糖显著降低心血管事件的发生率达49%，其中降低91%心肌梗死风险，34%高血压发病风险以及新发高血压的发生率，且血压总体水平和颈动脉内膜中层厚度（IMT）的增厚也明显降低。回顾性荟萃分析也显示，阿卡波糖可降低2型糖尿病患者的心肌梗死风险达64%，降低心血管事件的风险达35%，均提示阿卡波糖可能具有一定的心血管保护作用。

糖尿病干预的临床意义

UKPDS研究是针对2型糖尿病患者的里程碑式研究：对合并超重、肥胖的新诊断2型糖尿病患者随访10.7年的研究结果显示，二甲双胍强化治疗组与传统治疗组相比，糖尿病相关终点事件、糖尿病相关死亡和全因死亡的危险均显著降低；流行病学观察性研究亦提示，HbA1c每降低1%，糖尿病相关死亡就降低21%，心肌梗死降低14%。MeRIA荟萃分析也显示，阿卡波糖显著降低2型糖尿病患者任何心血管事件的发生率达35%，其中心肌梗死的减少最显著，其他心血管事件也有减少的趋势；同时也显著降低HbA1c、空腹和餐后血糖、甘油三酯和收缩压水平。DCCT试验（2005年）也提示糖尿病患者中积极降糖可减少大血管事件的发生。

目前，关于心血管疾病患者中糖尿病干预的研究仅有PROactive研究和DIGAMI-1研究。2005年报告的PROactive研究探讨了噻唑烷二酮类药物对HbA1c≥6.5%、已发生1次以上心血管事件的2型糖尿病患者大血管并发症二级预防的效果，结果提示对已有心血管疾病的糖尿病患者应用吡格列酮仍可减少心血管事件。而在糖尿病合并急性心肌梗死患者中进行的DIGAMI-1研究结果表明，胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的长期预后。

■急性冠状动脉综合征（ACS）患者中进行高血糖筛查的必要性及流程

高血糖筛查的必要性

既往认为冠心病急性发作时检测出的高血糖可能与应激因素有关。然而， GAMI研究首次证实，约2/3急性心肌梗死患者确实存在糖代谢异常，而非应激引起的一过性高血糖。

此外，目前高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。同时，随着对空腹血糖和负荷后血糖临床意义的深入研究，人们逐步认识到在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖优于空腹血糖。DECODE研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值，结果表明口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）2小时血糖较之空腹血糖水平，是总体死亡率更好的预测指标。在亚洲进行的DECODA研究，显示了OGTT 2小时血糖经空腹血糖校正后，仍可显著预测心血管死亡。DIS研究结果表明，心肌梗死的发生率与病死率只与餐后血糖密切相关，与空腹血糖无明显相关性。檀香山心脏研究也发现仅餐后血糖增加心肌梗死危险和心血管死亡率。ESC/EASD 新指南中也指出，餐后血糖比空腹血糖更能预测未来心血管病的危险，即使空腹血糖正常的患者，餐后血糖升高也能预测心血管病的危险（IA），控制餐后血糖可能降低心血管病危险和死亡率（IIb C）。

冠心病患者合并高血糖诊治

2007中国专家共识中建议，对于未诊断糖尿病的冠心病患者，可在调整空腹血糖FPG诊断切点的基础上，进行葡萄糖耐量试验（OGTT）以减少高血糖的漏诊率；ACS患者中未诊断糖尿病者可在入院后1周至出院前病情稳定时常规行OGTT，并在出院3个月后病情稳定时复查OGTT以进一步明确血糖异常情况（图1）。

■冠心病患者高血糖的处理原则

ESC/EASD 新指南中指出，严格的血糖控制可使急性心肌梗死的糖尿病患者获益，并可通过不同的治疗策略完成（IIa B）。总结目前的循证医学证据，二甲双胍干预对超重、肥胖的新诊断2型糖尿病患者有心血管益处，阿卡波糖对IGT和2型糖尿病人群有心血管益处，噻唑烷二酮类药物对已有心血管疾病的2型糖尿病的心血管有一定益处。胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的长期预后，可在三餐前注射短效胰岛素控制餐后血糖，睡前注射中、长效胰岛素控制夜间血糖和清晨空腹血糖，或采用胰岛素泵控制血糖。

2007中国专家共识中建议，对于稳定型冠心病患者，血糖的控制目标为餐前血糖5.0~7.2 mmol/L（90~130 mg/dl），餐后小于10 mmol/L（180 mg/dl）；对于IGR，即IGT和（或）IFG人群，可选择生活方式干预，如为IGT，可予阿卡波糖等药物治疗以控制血糖；对于糖尿病患者，必要时可应用胰岛素治疗，住院期间应常规行血糖监测。对于ACS患者，血糖的控制目标为接近6.1 mmol/L（110 mg/dl），必须小于10 mmol/L（180 mg/dl）；最初监测血糖3小时一次，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间；静脉应用胰岛素时，应注意循序渐进、剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。

■小结

近年来，随着相关研究的进一步深入，心血管疾病患者的血糖管理已愈来愈受到国内外学者的重视，ESC/EASD 新指南中特别提出对心血管疾病患者应当进行血糖管理。因此，在已有治疗基础上，根据2007中国专家共识的建议，对我国ACS患者给予血糖管理，必将具有重要的临床意义及社会意义。