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1）患者：女，56岁，PS=0。

主诉：发现肺占位性病变2月余。

现病史：患者2018年8月当地体检发现左肺占位性病变，未见片，未治疗。未诉不适。

既往史：高血压病史6年，最高150~160/90mmHg，未规律服药，诉自测血压基本正常。

个人史：无吸烟史。

家族史：无明确肺癌家族史。

体格检查：阴性。

2）2018-10-16 胸CT平扫+增强：①左肺上叶斑片影，考虑慢性炎症。②多发磨玻璃结节，最大者左下肺8mm。③多发磨玻璃结节，5mm以上者遍布双肺。

3）病例特点：

中老年女性，偶然发现肺多发磨玻璃结节，无伴肺癌高危因素，伴有孤立实性病灶，考虑炎症。

初步诊断：肺多发结节，肺癌待排。

1）此患者应随访还是干预？

科内意见    

炎症-口服莫西沙星1周。

2）若进行随访，下次复诊时机为何时？

科内意见    

3个月后复查CT。

入院完善血常规、肝肾功能等检查未见显著异常 。肿瘤指标未见异常。肺通气功能及心脏B超未见显著异常。

入院后予拜新同30mg qd控制血压，血压波动于120~140/70~90mmHg。

1）患者目前诊断与分期

    ① 患者双肺多发病变是否为同时多原发癌?

    ② 患者肾上腺病灶是否为寡转移癌?

科内意见    

    ① 双侧多原发肺癌伴左侧肾上腺转移，cT1b(m)N0M1b，IVa期。

    ② 高血压病。
   

2）目前的处理策略

    ① 活检明确诊断 vs. 直接手术切除？

    ② 手术切除的范围和方式。

科内处理    

1）上一阶段小结：

    ① 实性结节生长速度明显较快，与其他结节影像表现不同 。  

    ② 最大GGO 8mm，与18mm实性主病灶位于同侧。

    ③ 两病灶位置均在外周，局部切除容易实现

    ④ 患者肺部病变为多发GGO，且存在可手术的实性主病灶。

    ⑤ 未见淋巴结转移证据。

2）手术情况：  

    ① 行胸腔镜左肺楔形切除术，上下叶病灶冰冻病理均为浸润性腺癌。

    ② 考虑左上肺病灶为接近2cm的实性结节，行左肺上叶切除+SND。

    ③ 术后4天出院。

3）术后病理：

    ①（左上肺）浸润性腺癌，腺泡生长方式。

    ② 肿瘤最大径至少1.5cm。

    ③ 免疫组化：PD-1(MRQ-22)（免疫细胞1%+），PD-L1(22C3）（肿瘤细胞5%+），PD-L1(阴性试剂对照）（-）。

    ④（左下肺肿物）浸润性腺癌，腺泡生长方式（55%），贴壁生长方式（45%）。

    ⑤ 肿瘤最大径至少0.8cm。

    ⑥ 送检各组淋巴结未见癌。（共0/16，“肺门淋巴结”0/4；“叶间淋巴结”0/6；“下肺韧带淋巴结”0/1；“第4组淋巴结”0/2；“第5组淋巴结”0/1；“隆突下淋巴结”0/1；“下肺静脉旁淋巴结”0/1；淋巴结较破碎，计数仅供参考）

    ⑦ 左上肺结节NGS示：EGFR 21外显子 L858R突变，丰度32.45%。

4）术后诊断：

    ① 左上肺浸润性腺癌并左肾上腺孤立转移，pT1bN0M1b, Ⅳa期，伴有EGFR 21 外显子L858R突变。

    ② 左下肺浸润性腺癌，pT1aN0M0, Ⅰa1期。

    ③ 高血压病。

目前的处理策略

    ① 予EGFR-TKI靶向治疗。

    ② 手术切除肾上腺转移灶。

    ③ 术后观察随访。

1）第一阶段讨论

2）病理科解读手术病理·1

3）第二阶段讨论

讨论未完待续，请期待明天发布的55·下篇！