与其他亚型乳腺癌一致，ER+/HER2-乳腺癌患者新辅助治疗的目的是增加保乳率。同时，可以基于新辅助治疗的疗效数据，个体化选择辅助治疗方案；此外还可以加速药物和生物标志物的研发。目前，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经给ER+/HER2-晚期乳腺癌带来了显著获益。基于这些研究结果，这一联合治疗策略已经在早期患者辅助治疗（PALLAS研究）或新辅助治疗中开始了研究探索。目前4项研究报道了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗用于新辅助阶段，包括NeoPalAna研究，neoMONARCH研究，N007研究和近期发布的NeoPAL研究。这些研究结果提示，对比单纯内分泌治疗，联合方案使用两周后，有更高比例的患者观察到细胞周期阻滞（CCA，定义为Ki-67增殖指数<2.7%），分别为14-26% vs 68-87%。此外，在手术标本评估中也观察到相似的结果，总结见表1。然而，相比于其他治疗方案，这一联合策略并未取得pCR率的显著改善，见表1。既往的研究提示，单纯接受新辅助内分泌治疗的患者，新辅助治疗2周后和手术时的Ki-67水平可以作为治疗疗效和预后的替代指标。有趣的是，POETIC研究结果显示，基线时和内分泌治疗2周后的Ki67水平可能可以区分在内分泌敏感性和预后上的不同患者亚组。然而目前的问题是，Ki-67检测的可重复性？以及在进行治疗决策时，Ki-67并没有确定的cut-off值。基因表达谱可以重复评估疾病增殖状态，但其在肿瘤增殖状态动态评估上的价值，目前相关研究数据较少。

表. 总结ER+/HER2-接受16-20周新辅助内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂的临床研究

目前4项评估CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的新辅助研究，均未报道长期生存数据，因此，治疗2周后和手术时的CCA是否可以改善长期生存，目前尚未可知。此外，CDK4/6抑制剂用于辅助治疗的研究，大多数入组了接受过新辅助/辅助化疗的高风险ER+/HER2-乳腺癌患者，因此很难判断CDK4/6抑制剂在新辅助治疗阶段显示出的强效抗肿瘤增殖作用能否预测患者接受CDK4/6抑制剂有更好的疗效。即便如此，CDK4/6抑制剂+内分泌治疗的新辅助研究，将为探寻除ER以外的疗效和耐药标志物研究提供重要平台。

在转移性乳腺癌中进行的CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的系列研究中，均未发现可以预测CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的疗效预测标志物。在MONALLESA-2研究中，患者的获益与Rb总蛋白表达、Ki-67、p16、CDKN2A和CCND1的mRNA水平、ESR1基因、TP53基因和PIK3CA基因的突变状态无关。此外，在PALOMA-2研究中，评估肿瘤原发灶和转移灶的ER、Rb、p16、细胞周期蛋白D1和Ki67水平并不能预测palbociclib联合内分泌治疗的疗效。在PALOMA-3研究中，ctDNA的PIK3CA突变状态不能预测palbociclib的获益。临床前研究提示，细胞周期蛋白E1扩增或RB1缺失介导CDK4/6抑制剂耐药。然而，在转移性患者中的研究结果显示，RB1缺失并不是一个常见的获得性耐药机制。事实上，对PALOMA-3研究中基线和耐药后血浆标本的配对靶向NGS检测发现，氟维司群联合palbociclib对比氟维司群单药治疗后耐药的患者，突变谱大致相似，常见PIK3CA和ESR1 Y537S突变。接受联合治疗耐药后的患者，RB1突变率仅为5%，而接受氟维司群单药治疗的患者中未检测到RB1突变。

在新辅助治疗研究中，对NeoPalAna研究的基线标本进行生物标志物分析显示，无论患者是Luminal A还是B型，无论患者的PIK3CA的突变状态以及合并不同突变谱的患者，Palbociclib治疗后均增加第2周的CCA率。在治疗第二周后未取得CCA的患者中，观察到CCND3、CCNE1和CDKN2D基因mRNA表达的增加，提示这些肿瘤存在原发耐药。近期的研究显示，CDK4 T172的磷酸化在促进细胞周期从G1期向S期转化过程中扮演重要作用，乳腺癌细胞株中，CKD4 T172的失磷酸化与CDK4/6抑制剂耐药相关。此外，我们已经研发了一个11个基因突变谱，可以检测CDK4的磷酸化状态，并假设其可以发现CDK4/6抑制剂的耐药亚组。我们计划在正在进行的NeoRHEA研究中验证这一假设，在这一研究中，ER+/HER2-的早期乳腺癌术前接受4个月的palbociclib联合内分泌治疗。

目前，在ClinicalTrial官网上已经有16项研究在ER+/HER2-的乳腺癌中评估新辅助CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，包括单臂研究、对比化疗或内分泌治疗，总计纳入2290例患者。对这些新辅助治疗患者的基线和外科手术标本进行分析，将有助于发现CDK4/6抑制剂原发或获得性耐药标志物，同时探寻这一治疗策略在抗肿瘤免疫反应上的调节作用。评估和治疗结果的标准化，长期随访以及新辅助治疗研究数据的共享，将有助于指导CDK4/6抑制剂正在进行的辅助治疗研究。此外，这些研究结果也会为我们筛选患者接受联合治疗提供思路，如CDK4/6抑制剂+内分泌治疗联合其他药物，包括PI3K/AKT抑制剂、MAPK通路抑制剂或免疫治疗。