背景

　　直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）主要的再灌注治疗策略，但围术期仍有约10%～30%患者发生慢血流或无复流现象，升高围术期心脏不良事件风险，影响患者远期预后。以往Meta分析、TAPAS试验及JETSTENT试验证实，PPCI联合应用人工血栓抽吸装置有助于减轻梗死相关血管的血栓负荷，可减少无复流和慢血流发生，改善心肌再灌注和预后，但近几年陆续公布的随机对照试验（RCTs）并未取得一致结论。2013年公布的较大规模的TASTE试验未能证实人工血栓抽吸装置的使用在降低死亡率方面的获益。目前，关于血栓抽吸装置在PPCI中的常规使用价值仍存在争议。本文荟萃分析PPCI联合血栓抽吸装置的前瞻性RCTs，探讨血栓抽吸装置对STEMI患者临床事件的影响，并比较人工血栓抽吸装置及机械血栓抽吸装置的差异。

　　方法和结果

　　本研究搜索数据库范围包括PubMed、EMBASE及Cochrane医学图书馆，并检索TCT、ACC和AHA网站，纳入比较急性STEMI患者单纯PPCI与联合应用血栓抽吸装置的RCTs，主要终点为全因死亡；次要终点包括主要心脏不良事件（MACE，包括死亡、再梗死和靶血管再次血运重建的复合终点）、再次MI、靶血管再次血运重建及脑卒中。采用Stata software12.0软件进行Meta分析。共纳入24个RCTs。人工血栓抽吸装置与传统PPCI（16项研究，n=10743。其中，血栓抽吸组5374例，占50.02%；单纯PPCI组5369例，占49.98%）比较显示：人工血栓抽吸装置显著降低MACE（OR 0.77；95% CI：0.66～0.89；I²=0%）、再梗死（OR 0.64；95%CI：0.45～0.92；I²=0%）和靶血管再次血运重建（OR 0.78；95%CI：0.63～0.96；I²=0%），且有降低全因死亡风险趋势（OR 0.83；95%CI：0.67～1.01；I²=0%）。机械血栓抽吸装置与传统PCI比较（8项研究，n=1833。其中，血栓抽吸组927例，占50.57%；单纯PPCI组906例，占49.43%）与传统PCI相比：两者在MACE（OR 0.85；95%CI：0.60～1.21；I²=66.7%）、全因死亡（OR 1.08；95%CI：0.64～1.81；I²=46.8%）、再梗死（OR 0.57；95%CI：0.22～1.46；I²=0%）和靶血管再次血运重建（OR 0.74；95%CI：0.45～1.20；I²=14.3%）方面均无差异，未增加卒中风险（OR 2.786；95%CI：0.944～8.222）。

　　讨论

　　2008年，Bavry等报道针对30项研究6415例患者的Meta分析表明，在PPCI中联合应用人工血栓抽吸装置，与单纯PCI相比，不仅能增加术后达到MBG3血流比例，改善ST段回落（STR）程度，更重要的是，随访5个月后发现人工血栓抽吸组死亡率较对照组降幅具有统计学意义（2.7% vs. 4.4%，P=0.018）。2008年公布的TAPAS试验是目前为止唯一一项证实人工血栓抽吸装置的使用能提高生存终点的试验。很大程度上基于上述试验结果，2009年美国心脏协会/美国心脏病学学会发布的STEMI指南中将人工血栓抽吸装置使用作了Ⅱa类推荐（B级证据），并在2013年更新的STEMI指南中仍保留这一内容。

　　最近发表在JACC上的一篇Meta分析纳入25项RCTs中5534例患者，结果显示，与单纯PPCI相比，使用人工血栓抽吸装置能改善STEMI患者6个月死亡率（2.7% vs. 3.9%，P=0.049）。本研究分析发现，联合应用人工血栓抽吸装置，与单纯PPCI相比，STEMI患者均未得到近期及远期生存获益，分析原因可能有：首先，本研究纳入最新发表的更大规模多中心随机对照研究——TASTE试验，共纳入7244例STEMI患者，比较在PPCI过程中联合应用人工血栓抽吸装置对临床事件的影响，结果显示，联合应用人工血栓抽吸装置，对患者30天全因死亡率、再梗死率和支架血栓发生率均无有益影响，也未增加脑卒中及神经系统并发症。这是一项直奔主题的研究，提出一个问题，用一个答案来解答，样本量大，纳入标准相对宽泛，结果颇能说明一些问题，对之前一些得到死亡方面获益的研究提出了挑战，但其也有局限性。例如，作为多中心研究，存在各分中心质控问题；随访时间短，仅30天，尚无长期随访数据，TAPAS试验恰恰是在随访1年后发现了使用人工血栓抽吸装置的获益；排除高危患者，如心源性休克患者，仍存在人群代表性差问题。其次，在血栓抽吸方式分类上，我们把Rescue装置归类于机械抽吸装置，而前述研究将其归类于人工血栓抽吸装置。

　　与人工血栓抽吸装置不同，一系列研究均未证实在PPCI中联合应用机械血栓抽吸装置对STEMI患者术后STR、TIMI血流分级及经核素检测的心肌坏死面积的改善，也未能证实机械血栓抽吸装置的使用在心脏不良事件方面的获益，与我们的研究结果基本一致。分析原因与此类装置操作相对复杂，对术者熟练程度要求高，学习曲线长相关。术中有更高失败率，在使用X-sizer血栓切割装置研究中，失败率达到24%，与30天不良事件相关。甚至有研究发现应用机械血栓抽吸装置有增加30天卒中事件风险，我们的研究未发现能增加卒中风险。

　　目前正在进行的另一项大规模关于人工血栓抽吸装置在PPCI中应用的RCT——TOTAL（A Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI Versus PCI Alone in Patients with STEMI）研究已进入收尾阶段，希望能解决目前一些尚未明了的问题，期待人工血栓抽吸装置的使用能使更多STEMI患者获益。