肿瘤可表现出巨大的瘤内基因组多样性和不断变化的克隆变异，甚至最初来源于同一关键致癌基因突变的克隆也是如此，如EGFR、KRAS或BRAF突变。EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI）的出现是NSCLC治疗的重大突破，然而，广泛出现的耐药同样要求对潜在的耐药机制进行更严格的调查。最常见的获得性耐药机制为EGFR外显子20第790位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代（T790M），占到了初始EGFR TKI获得性耐药的50%~60%。

奥西替尼是第三代EGFR TKI，是靶向EGFR激活突变（如外显子19缺失和L858R突变）和T790M突变的不可逆抑制剂。AURA3试验证实，在既往EGFR TKI治疗期间疾病进展的T790M阳性NSCLC患者中，奥西替尼比铂类+培美曲塞治疗具有显著性长的无进展生存期（10.1个月vs 4.4个月）。此外，FLAURA试验表明，奥西替尼升级为EGFR突变的NSCLC患者一线治疗的可能性较高。然而，几乎所有患者最终都会出现奥西替尼耐药。目前，研究者做出了巨大的努力来克服奥西替尼耐药。

因此，在The Journal of Thoracic Oncology上发表的Uchibori研究就显得非常及时和意义重大。Uchibori通过奥西替尼治疗EGFR激活突变转染（外显子19缺失和L858R）的Ba/F3细胞系，在体外系统地探讨了奥西替尼的遗传耐药机制。研究者使用N-乙基-N-亚硝基脲（ENU）基因诱变来加快Ba/F3细胞的基因组演化，并发现奥西替尼治疗的细胞出现C797S突变，吉非替尼和阿法替尼治疗的细胞出现T790M突变。C797S突变细胞对吉非替尼和阿法替尼敏感。有趣的是，初始奥西替尼和吉非替尼联合治疗可完全预防二次EGFR突变的发生。这些结果表明，第一代EGFR TKI作为EGFR C797S突变的二线治疗具有巨大潜力应对耐药，更重要的是，可与奥西替尼联用来预防耐药。该研究具有重大的价值，这是由于为避免奥西替尼的获得性耐药提供了临床前的理论基础。

目前，国际上进行了多项研究来探讨第三代EGFR TKI治疗期间的耐药机制。耐药机制可分为两类：EGFR依赖性和EGFR独立性机制。对于EGFR依赖性机制，已经表明一些EGFR二次突变可造成耐药。EGFR C797S突变为最常报道的奥西替尼耐药机制之一。对于EGFR独立性机制，耐药突变机制包括BRAF、KARS和PI3KCA突变；EGFR、HER2、成纤维细胞生长因子受体基因（FGFR）和MET扩增；PTEN缺失；AKT、SFK/FAK通路和YAP/STAT通路激活等。这些结果为EGFR TKI耐药治疗的临床实践增加了更多的复杂性。虽然临床证据远未成熟，但是临床实践中正在检验一些策略：开发靶向耐药突变等位基因的新型EGFR TKI（第四代EGFR TKI）、已经存在的EGFR TKI联用、与靶向旁路通路的其他药物联用。Uchibori进行的这项研究就调查了第一代和第三代EGFR TKI联用的有效性。既往研究证实，当C797S等位基因和T790M等位基因为反式突变时，第一代和第三代EGFR TKI联用在NSCLC细胞中具有活性。Uchibori的研究则更进一步，该研究强调，前线联合治疗可有效抑制EGFR TKI治疗期间C797S和T790M突变。该联合治疗的优势在易发药物耐药的感染性疾病中已经呈现，如HIV、丙肝和结核分枝杆菌感染。

然而，虽然Uchibori的研究具有良好的设计和技术上的优势，但也存在显著的局限性。第一，体外耐药模型不能捕获肿瘤细胞和肿瘤微环境之间的相互作用，而这在获得性耐药的发生中起到重要作用。第二，在没有临床样本数据的情况下，这些研究结果不能真实反映临床环境下获得性耐药情况。第三，对于这些数据的临床转化，还需大量关注第一代和第三代EGFR TKI联用的毒性。由于一些临床试验因TKI联用的毒性而停止，因此该联用模式的临床可行性需要仔细检验。最后，是EGFR独立性旁路机制的问题。正如该研究数据显示，相当多的耐药克隆并不包含EGFR二次突变，因此联合靶向旁路机制应该是克服第三代EGFR TKI耐药的主要方法之一。多项试验也评估了将奥西替尼与其他药物联用的情况，包括抗血管内皮生长因子/血管内皮生长因子受体抗体、Janus激酶-1抑制剂、MEK抑制剂、AXL受体酪氨酸激酶抑制剂。

即使具有上述的局限性，但Uchibori进行的这项研究也为肺癌领域的研究者和医生提供了重要信息。第一，EGFR突变NSCLC的基因组演化可通过体外模型予以概括，并且这种方法对患者管理产生了至关重要的启示。第二，由于EGFR等位基因的遗传改变可影响后续治疗，因此需要通过液体或肿瘤再活检对其予以严格监测。第三，EGFR TKI联合治疗至少在体外实验中具有应用前景，并且应该考虑将其作为延长奥西替尼应答持续时间的一种方法，更进一步，可以预防奥西替尼二次耐药突变造成的耐药。