现在“幸福的烦恼”来了，PD-1联合化疗效果也不错，Opdivo联合Yervoy效果也很好，到底临床上应该选哪个？估计不仅仅我们大众晕，部分医生也会晕。

我们根据H. Jack West, MD在medscape上的采访，和您分享医生他是如何看待免疫治疗的临床使用选择的！

首先，让我们一起回顾一下这两项研究吧！

KEYNOTE-189旨在评估Keytruda联合培美曲塞与铂类化疗治疗转移性非鳞NSCLC(非小细胞肺癌)患者的疗效。

试验结果

研究组与安慰剂组患者预计1年的生存（OS）率分别为69.2%和49.4%；研究组患者的中位生存时间还未观察到，而安慰剂组患者的中位生存时间（OS）为11.3月，HR =0.49。

研究组与安慰剂组患者中位无进展生存期（PFS）分别为8.8月和4.9月，HR=0.52。研究组与安慰剂组患者预计1年的PFS率分别为34.1%和17.3%。

CheckMate 227对比了铂类双联化疗（PT-DC）与Opdivo或Opdivo+Yervoy或Opdivo+PT-DC在未接受治疗的4期或复发性NSCLC患者中的疗效和安全性，并基于TMB评估了Opdivo联合Yervoy与PT-DC两组的无进展生存期。

试验结果

研究组总生存期（OS）显示获益趋势，但仍未公布具有统计意义的试验数据。  

两组的1年无进展生存（PFS）率相差近3倍，43% vs 13%；接受免疫联合治疗的患者相比接受PT-DC的患者，疾病进展的可能性降低了42%。

 研究详情请看《2018AACR年会上关于肺癌免疫治疗的最新进展报告》

选择题：哪个试验更适宜应用于临床治疗呢？

H. Jack West, MD提出了他的观点： 

答案：KEYNOTE-189研究

抗肿瘤治疗的最终目的是延长患者的寿命，因此总生存时间（Overall Survival，简称OS）一直被作为公认的首选终点来评价抗肿瘤治疗的疗效。

基于TMB进行肿瘤的一线治疗，存在很多局限性，特别是当治疗的益处局限于无进展生存期（PFS）而不是总生存期（OS）时。通过研究结果我们不难看出（表1），在无进展生存期（PFS）上，CheckMate 227研究的结果可以说是“遥遥领先”；在总生存期（OS）上，CheckMate-227研究还未公布具有统计意义的试验数据。

若KENOTEN-189试验的结果不立即出现，CuffMeT-227试验结果可能将被认为更为显著。但是，你不能拿刀去枪战：不能拿无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）做对比。 

对某一个亚群的患者来说，CMPATE-227研究可能是一个特别有利的方案。但是，TMB评估仍然受到很多来自现实因素的限制：（1）确定最佳患者的指标的可靠性的问题；（2）需要更多的组织用于TMB检测；（3）需要至少2-3周时间才能拿到TMB的检测结果（而PD-L1表达的检测时间大概只需要一周）。

给科学试验一点时间，让结果再“飞”一会

应该提醒大家的是，现有的试验结果只代表这个特定时刻的结果。

最近的报道显示，对于肿瘤PD-L1≥1％的患者，一线Keytruda治疗与双药化疗相对比的KEYNOTE-042试验正在进行，这项试验结果显示，Keytruda治疗 NSCLC患者，比双药化疗的效果在总生存期（OS）上更好。

另一个幸福的烦恼

未来，我们可能还会遇到这样一个让人幸福的烦恼：两项已具有显著效果的试验正在进行，我们又该选择哪项应用于我们的临床治疗中呢？

研究一：在可能的未来，FDA批准支持在大约三分之二的PD-L1≥1％的晚期NSCLC患者中单独Keytruda或与卡铂/培美曲塞组合使用。

研究二：在适用于晚期鳞癌非小细胞肺癌患者的中IMpower131研究表明，在无进展生存期（PFS）上，atezolizumab+卡铂+纳他紫杉醇治疗优于标准化疗。

随着免疫治疗在肺癌研究中的不断深入，我们发现免疫治疗已经从二线治疗逐渐走向一线治疗，即将全面改变晚期肺癌的治疗格局。而且从目前披露的数据显示，免疫治疗也正在逐渐让晚期肺癌变成慢性病。