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旨在分析当前最热门的术后快速康复（enhanced recovery after surgery, ERAS）在肺癌外科治疗的应用。

2012.4~2014.6期间于英国区域转诊中心医院（UK regional referral center）接受外科治疗的原发性肺癌患者；

外科治疗手段包括全肺切除、肺叶切除及亚肺叶切除。

所有患者，接受一个快速康复量表的前瞻性跟进及评估，根据具体的完成情况前瞻性的记录搜集相关数据并进行分析。

首要研究终点：30天并发症发生率；术后住院时间

次要研究终点：30天再住院率；再手术率；30天死亡率。

并发症基于Calvien-Dindo系统进行分级评估（附表如下），其中I~II定义为轻度（minor），III~IV定义为重度（major）。

快速康复量表对照图

英国区域转诊中心医院快速康复量表（ERAS elements）

最终纳入422名接受手术治疗的原发性肺癌患者。

全部接受了针对胸外科的ERAS计划。

其中，肺叶切除297例 70.4%，VATS手术 302例 71.6%，中位术后住院时间5天。

30天并发症发生159例 37.6%，重度并发症55例 13%。

30天死亡 6例 1.4%。

量表完成性越好，并发症发生率越低、住院时间越短。

30天并发症发生情况分析

导致并发症增高的独立因素包括：高龄、肺叶/全肺切除、多次切除、延迟活动

住院时间分析

导致住院时间演唱的独立因素包括：高龄、术前缺乏碳水化合物、入住特需病房

为什么要讲这项研究？

，IF 4.4+，胸心外科老牌杂志，一如既往的务实、低调却不可忽略。

今天分享的文章，就来自这个杂志，讲的是目前最热门的快速康复——ERAS。

俗话说得好，什么是热门？

郑医生认为，但凡热门的议题一般有两个元素：1.需求大 2.话题感强。

所谓需求大，就是老百姓关注大，市场需要大。

所谓话题感，就是有争议。有共识的东西是不会上热门的（比如急性化脓性阑尾炎的手术治疗）。

ERAS很好地契合了这两方面基本元素：

一方面，医疗的巨大进步背景下，手术走入微创、精准时代，契合着这个背景，“今天手术，明天出院”的快速康复需求越来越迫切，巨大的需求自然会带动相关的研究。

另一方面，什么是快速康复，如何才能快速康复？学术界却一直处于“你方唱罢我登场”的状态……

早期进食可以快速康复、早期拔管可以快速康复、术前宣教可以快速康复……

在郑医生的心中，关于ERAS的概念也一直处于这么一个状态

“是个好东西，可它到底是啥？”

所以，当郑医生看到这么一篇研究，能洋洋洒洒罗列明细并仔仔细细分析临床意义时，就定好这周的题材了~

这里英国转诊中心根据其自身情况制定了一个详细的ERAS流程图。

胸外科在此基础上针对本科患者制定了一个针对性的ERAS流程图。

术前阶段包括：

术前访视、评估、宣教，戒烟，康复训练，手术当日入院，术前饮用碳水化合物，术前避免应用镇静药物。

手术当日包括：

预防性抗生素、椎管旁阻滞、控制晶体输注、术中保暖、预防深静脉血栓、避免导尿、腔镜手术、单胸管。

术后阶段包括：

避免术后输液，避免应用阿片类止痛药、早期进食、有效预防恶心呕吐、术后24小时运动、早期拔除引流管。

最终，实现量表项目越多，依从性越大，并发症越少且出院越快。

早期活动有助于减少并发症发生；术前饮用碳水化合物有助于缩短住院周期。

这么一组严格随访、前瞻收集的数据，虽然少了一组对照组，但是也具有较高的可靠性。

因此这个研究的意义不仅在于将ERAS明晰化，更在于详细指出各种利害关系。

其先进的治疗经验，值得推广与借鉴。

为了更好地借鉴国外通道的先进治疗经验，郑医生深入地了解了每一项基本变量的具体临床要求，并将其有别于国内医疗的一些特点罗列于此。

1.推荐积极的戒烟宣教，但是吸烟状态并不作为影响延迟入院的指标。

2.在手术当日办理入院，术前2小时摄入碳水化合物高能量饮料，以防止术中脱水、减少术后胰岛素抵抗同时改善术后机能。

3.术前避免镇静药应用，手术当日由患者自行步行进入手术室。

4.避免深静脉血栓，化学预防包括术前当夜开始皮下注射低分子肝素钠，物理预防包括穿弹力袜及术中应用加压器。

5.镇痛常规应用NSAIDs，尽量避免应用阿片类药物；术后2日内应用椎管旁阻滞进行止痛。

6.术后24小时下地活动，并每日设定步行目标以积极恢复。

7.放宽拔管指征为（1）拔管前6小时无漏气（2）拔管前24小时引流液不足500ml。

其实该量表存在诸多与目前国内大部分医疗传统不一致的地方。

针对肺癌手术，国内对术前戒烟有着更加严格的要求、术前禁食时间更长、术后拔管指征更紧……等等等等。

那是不是国内医疗水平不够？国外医生治疗水平也更高呢？

那是不是说，我们应该全盘接受国外的现金治疗经验，推翻目前的治疗传统？

针对此问题，郑医生决议从以下几个方面进行探讨与思考。

一、是否应该将此量表奉为肺癌外科快速康复之圭佑？

不然。

首先，这个量表，是该医院自行制定的，并不是西方的治疗共识。

在这一段中，作者针对其余治疗中心制定的ERAS模式提出质疑，指出其过分保守……

其次，这个量表是应用在胸外科，而不是针对肺癌手术制定的，只是说在该研究中用该量表来评估ERAS在肺癌手术的应用价值而已。

再者，即便在他们中心，也没有肺癌患者对此量表实现了100%全依从，22个变量中，依从度多波动于9~14之间。

二、是否应该为了快速康复而加大对量表的依从度？

不然。

为了实现快速康复而加大对量表的依从度，来自该研究的最重要的一项研究结果

“量表完成性越好，并发症发生率越低、住院时间越短”

但是，在郑医生看来，要实现快速康复，最重要的还是手术本身的微创与快速。

量表完成性越好，背后的信息是肯定的，也就是“患者的手术越简单，耗时越少且创伤越小”，自然而然可以“手术当日入院，不插尿管，术后不输液……”

但是，如果撇除临床具体情况，纯粹为了追求此表的完成度，不异于削足适履，东施效颦。

“他山之石，可以攻玉”。作为在英国人民开展的前瞻性研究，该研究的一些结果确实对临床工作具有较大的指导意义；其推荐ERAS量表也应该具有很高的借鉴价值。

但鉴于不同地域、不同人种中的人群的基本体质存在显著的差别，中国版ERAS规范只能也必须基于我国的实际情况而制定。

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