Haplo-HSCT的优势是可以快速地为几乎所有患者找到半相合供体以及后续用于治疗复发或促进植入的干细胞和淋巴细胞。2006年至2011年，约翰·霍普金斯医院中有96.6%受体拥有≥1个半相合供体，因此需要确定哪些供体因素可影响Haplo-HSCT治疗结果。已有研究尝试改善供体选择，其中最重要的是供体特异性抗体（DSA），需脱敏以减少移植失败风险，甚至因此弃用该供体。

既往HLA-匹配HSCT遇到的问题同样适用Haplo-HSCT，如预处理强度、不同移植物来源和疾病状态对结果的影响，结论类似于HLA-匹配HSCT。但在Haplo-HSCT后复发的AML中部分会出现一种具有重要临床意义的免疫机制，称为“HLA-缺失”。

患者，58岁，非裔美国人，患胰岛素依赖型糖尿病、高血压和抑郁症，因白细胞增多、贫血和血小板减少诊断为复杂核型AML。经补液、羟基脲和别嘌呤醇治疗后，给予阿糖胞苷+柔红霉素诱导化疗，治疗中出现中性粒细胞减少性发热，头孢吡肟治疗后缓解。第14天BM活检显示无AML残留，BM恢复后活检示形态学完全缓解（CR），但残留细胞遗传学异常。血细胞计数恢复后，转诊拟行HSCT。该患的HSCT特异性并发症指数评分2，直系亲属包括88岁父亲、85岁母亲、哥哥60岁、弟弟52岁、姐姐65岁，无子女。双亲与患者拥有相同的HLA-单倍体，弟弟和姐姐拥有相同HLA-单倍体，I型和II型DSA筛查均阴性，3个潜在无关供体，但10/10HLA-匹配可能性低。

1.等待完全匹配无关供体还是直接选择半相合供体？

一些族裔很难发现完全HLA-匹配无关供体（MUDs），反映了供体登记不足和HLA多样性，也提示这类高危急性白血病患者不必花费过多时间寻找供体。近年来，当无HLA-匹配同胞供体（MSD）时，单倍体相合供体越来越多的作为有效的、立即可用的供体来源。但某些情形下优选MUD或HLA-不匹配无关供体（MMUD），包括患有家族性遗传综合征、家庭成员DSA很高、缺少亲属等。

缺少无关供体明确适应症的情况下等待匹配供体是否获益呢？越来越多数据显示，Haplo-HSCT与MUD-HSCT和MSD-HSCT的结果相似。一项早期研究比较HLA-匹配HSCT和单倍体相合骨髓移植（Haplo-BMT）PTCy，采用疾病风险指数显示风险分层结果，HLA-匹配和Haplo-HSCT在低危疾病的3年总生存率为70%和73%，中危疾病为47%和49%，高危疾病为25%和37%。其后CIBMTR的分析显示，AMLCR时，无论是清髓预处理（MAC）还是减低剂量预处理（RIC），MUD后采用钙调神经磷酸酶抑制剂预防和Haplo-HSCT PTCy相比，3年OS率无显著差异。

另一项CIBMTR研究中，CR1 AML在MSD-和Haplo-HSCT后，II至IV级急性移植物抗宿主病（aGVHD）、复发率、非复发死亡率（NRM）或OS无显著差异，因PTCy故单倍体移植受体的慢性移植物抗宿主病（cGVHD）发生率较低。CR的高危AML，MSD-、MUD-和Haplo-HSCT的OS并无显著差异，脐血移植和9/10MUD与较差生存相关。

另一项≥60岁AML研究显示，MUD-HSCT与Haplo-HSCT PTCy的OS和无白血病生存（LFS）无显著差异，但MUD-HSCT有更高cGVHD发生率。另2项老年受体研究中，＜40岁MUD供体或MSD与半相合供体相比，生存改善，可能源于MSD-HSCT和MUD-HSCT患者更多采用了外周血干细胞移植（PBSCT），与复发较少、生存提高相关。一项单中心研究，比较Hplo-PBSCT PTCy和MUD-PBSCT，生存结果无显著性差异。许多研究均显示，HLA-匹配HSCT和Haplo-HSCT结果等同，McCurdy教授实践中并不常规寻找MUD，除非存在Haplo-HSCT禁忌症或缺少适合的单倍体供体。目前BMTCTN1702研究正在比较初步MUD搜索后，等待MUD或采用替代供体哪个结果更好。

2.供体选择：亲属关系、巨细胞病毒血清状态和年龄

Haplo-HSCT PTCy的独特之处是不需要减少供体和受体的不匹配程度，虽然目前尚未利用不匹配的数量选择半相合供体，但随着对HLA-等位基因免疫效应理解的深入，这种情况可能会发生变化。初步研究表明，HLA-DRB1和HLA-DPB1不匹配可改善无进展生存（PFS）。

由于HLA-不匹配不增加对预后的不良影响，其他供体选择标准引起更多关注，其中HLA-匹配HSCT预后不良危险因素是供体-受体巨细胞病毒（CMV）血清状态的匹配。然而，二项Haplo-HSCT研究表明，供体CMV血清状态与预后无关，可能是由于接受Haplo-HSCT受体CMV重新激活率高所致，因此人们更加关注抗病毒治疗预防CMV活化以及研发更多药物。

MUD异体移植时，年轻供体是受体结果更好的影响因素，因此供体年龄成为Haplo-HSCT的关注热点，但了解供体年龄对Haplo-HSCT预后的影响很困难，不仅因为供体-受体年龄间具有相关性，而且供体-受体的内在关系也具有相关性，即年龄较大受体更可能是子女或兄弟姐妹供体，年轻受体更可能是兄弟姐妹或父母供体。CIBMTR分析中，供体年龄≥30岁时，死亡风险更高，将对结果有不良影响的受体年龄纳入分析时，供体年龄的影响被抵消。CIBMTR分析中，虽然供体年龄不影响结果，但父母供体与更多植入失败相关，对生存无影响。欧洲血液和骨髓移植协会随后对＞40岁急性白血病患者的研究显示，＞40岁供体与较高NRM、更差OS和LFS相关，但供体年龄对＜40岁受体预后无影响。

最近，McCurdy 教授团队采用二级亲属供体，主要包括侄子、侄女和孙辈进行Haplo-HSCT PTCy治疗，证明了其安全性，同时也提出如下问题：1.无子女老年受体，是否应使用更年轻的二级亲属供体（侄女或侄子）而非半相合同胞供体？2.子女＞40岁受体，是否应使用孙辈而非后代供体？初步数据显示，多个半相合供体可选时，应选择最年轻的合格供体。

3.预处理强度

多数数据显示，Haplo-HSCT PTCy疗效与广泛接受RIC相关，RIC包括氟达拉滨/环磷酰胺和小剂量全身照射（TBI），最近将TBI强度从200 cGy提高到400 cGy以减少复发和植入失败。Haplo-HSCT PTCy优选MAC方案的共识很少，与预处理方案变化较大有关，常用方案包括马利兰/环磷酰胺、氟达拉滨/TBI、氟达拉滨/马利兰和塞替派、氟达拉滨/马法兰和塞替派、氟达拉滨/马利兰，每种方案均只在较少患者中进行了研究，并均取得较好结果。

HSCT中反复出现的问题是，预处理强度是否影响结果。Haplo-HSCT的几项研究中，比较了MAC MSD、MAC MUD和RIC Haplo-HSCT PTCy，发现无GVHD生存和无复发生存无显著差异，与HLA-匹配HSCT相似，MAC复发较少，但GVHD和NRM较高。但该分析中供体来源不同，单倍体队列除PTCy外还接受了霉酚酸酯（MMF）和他克莫司作为GVHD预防。倾向评分校正分析中，Haplo-HSCT与MAC HSCT、RIC HSCT相比，OS或无病生存无显著差异，但复发率较高、NRM较低，aGVHD和cGVHD发生率与预处理强度无关。Santoro研究显示，＞60岁患者中，MAC 或RIC Haplo-HSCT PTCy治疗，NRM、复发率、OS、LFS无显著差异。通常年轻受体可考虑MAC预处理。

4.移植物来源的选择

半相合供体移植初始研究中，采用BM作为移植来源，但有些中心更倾向于PBSCT，优点是无需麻醉，减少等待手术室时间和采集时间。多项研究显示，PBSCT在HLA-匹配HSCT中植入失败较少、植入速度快，因此PBSCT在植入困难疾病，如骨髓增殖性肿瘤（MPN）和骨髓增生异常综合征（MDS）中更有价值。Haplo-HSCT PTCy的中性粒细胞植入，PBSCT早1～2天，植入失败发生率在不同细胞来源间似乎相似，但在MPN和MDS中尚未进行比较。

一项最早的RIC Haplo-HSCT PTCy研究比较了植入细胞来源，表明生存结果无明显差异。2017年，一项包括各种恶性血液病的研究发现，PBST复发风险少于BM，OS无差别，但aGVHD和cGVH风险更大。另一项对AML CR1患者的分析中，2年OS和LFS、cGVHD、复发率或NRM无差别，但BM的III/IV级aGVHD发生率更低。Bradstock的小型研究中，PBSCT组生存明显高于BM组，但组间有显著性差异，BM受体仅接受1次PTCy，PBSCT受体接受2次PTCy，PBSCT患者的CD34+细胞较BM增加一倍。Haplo-HSCT PTCy使用BM植入物时，较高的有核细胞与PFS和OS改善相关。因此，在采集经验较少中心，使用PBSCT可能更具优势，较少发生植入细胞过少。CIMBMTR数据显示PBSCT复发较少，因此McCurdy教授通常对功能状态良好但高危疾病（包括微小残留病MRD阳性）患者选择PBSCT。

5.DSA很重要

移植前受体血液中存在抗HLA-DSA增加移植失败风险，DSA发生率以经产妇最高52%，未分娩女性31%，男性11%，大量输血者也存在DSA。DSA滴度影响预后，平均荧光强度（MFI）＞2000与移植物功能障碍相关，MFI＞5000与植入失败相关，MFI＞10000与高频植入失败相关，Cirea报告，MFI＞1500时只有25%植入成功，无DSA时95%；也有数据显示HLA-A、HLA-B和HLA-DR 的 MFI＜3000或5000时不影响植入。McCurdy教授实践中，如受体携带抗供体的HLA抗体且足以导致补体依赖细胞毒作用时不尝试脱敏。尚不清楚如何抑制DSA，一般认为MFI介于1000～3000时抗体水平为弱，3000～5000为中等，＞5000时为强。中等至强DSA时应考虑MMUDs而非家族单倍体供者。更重要的是，实验室间的MFI值可能不同，每个机构应设定自己的植入失败MFI阈值。

McCurdy教授的脱敏过程包括他克莫司和MMF，预处理前2周开始，隔天进行治疗性血液置换（TPE）联合IV免疫球蛋白（IVIG）。TPE/IVIG治疗次数与DSA和交叉配型强度相关，弱至中度阳性者3～4次，流式交叉配型强阳性者5～6次。根据该方案，15例脱敏治疗患者，14例DSA水平低于流式交叉配型阳性，HSCT后成功植入。其他脱敏方法同样成功，如Cirea采用的脱敏技术包括：1单位血液白膜层细胞经照射后，移植前受体输注吸收DSA。该法尚未获FDA批准。无论何种方法，脱敏目标是减少DSA，使得MFI＜3000且流式交叉配血阴性或C1q检测阴性。DSA的存在和强度是选择单倍体供体的最重要方面，McCurdy教授将DSA最低作为首要选择标准，如DSA水平过高，则使用MMUD供体。

6.MRD和疾病活动性的影响

HLA-匹配HSCT研究表明，移植前BM MRD阳性有不良影响，同样移植前MRD也是Haplo-HSCT PTCy复发的危险因素，与MRD阴性者相比，2年复发率为37%和16%。未控制的AML行Haplo-HSCT、MUD-HSCT或9/10 HLA-MUD-HSCT，各组OS、LFS、复发或NRM无显著差异，HSCT前行额外治疗获得MRD阴性是否能改善结果有待观察。McCurdy教授倾向采用PBSCTs异体移植和/或早期停止免疫抑制，因有小型研究显示较少复发，此外高危患者应考虑使用维持治疗或预防性移植后免疫治疗防止复发。

患者接受1周期高剂量阿糖胞苷巩固治疗，无并发症。移植前BM示MRD阴性。巩固治疗后60天预处理，氟达拉滨+环磷酸胺+TBI，随后弟弟的单倍体BM移植物输注，有核细胞总数2.9×10⁷/L/kg。移植后GVHD预防包括第3、4天的PTCy，第5天开始MMF和他克莫司。患者治疗耐受性好，主要并发症是发热，但血液动力学稳定高，归因于供体受体间HLA-不匹配导致的细胞因子释放综合征（CRS）。第一个月有恶心和腹泻，但很快消失，第15天中性粒细胞植入，第19天血小板恢复，第35天停用MMF，第180天停用他克莫司，发生1级aGVHD，局部激素治疗缓解，第90和180天BM活检示缓解，正常细胞遗传学，CD3+和CD33+细胞100%供者植入。

7.半相合移植后的CRS及治疗

80%～90% Haplo-PBSCT受体于移植后0～6天出现非感染性发热，通常第4天PTCy后很快缓解，无需激素，这些早期发热与II类不匹配和较高CD3+ 植入细胞剂量相关。Haplo-PBSCT早期发热发生率最高，Haplo-BM异体移植的发生率也高于HLA-匹配BM移植，早期发热对生存无影响。与BM移植相比，Haplo-PBSCT易发生CRS，87%早期发热符合标准，12%为3/4级CRS，3/4级CRS患者的移植相关死亡率上升，使用托西罗单抗可减轻症状，因难以实时区分脓毒症和CRS，常规使用广谱抗生素。如3/4级CRS出现在PTCy前，建议使用托西利单抗，如果没有该药可使用激素，但应尽量避免PTCy前常规使用激素，因其理论上可通过降低异体反应T细胞增殖而降低PTCy疗效。

8.移植后免疫抑制持续时间

Haplo-BMT PTCy最初研究中，MMF每日3次给药35天，他克莫司持续给药180天后停用，维持浓度5～10μg/L。延长移植后免疫抑制时间可能增加感染性并发症和钙调神经磷酸酶抑制剂相关副作用，削弱移植物抗白血病反应。HLA-配型移植的数据表明，PTCy后的总免疫抑制负荷应小于其他治疗，因此有临床研究正在探索Haplo-HSCT PTCy后是否可缩短他克莫司治疗时间。最近有研究显示，Haplo-BM PTCy，他克莫司可在移植后60天停用。目前临床研究正在评估Haplo-HSCT PTCy后，免疫抑制是否可在第90天安全停用。

HSCT后8个月，患者外周血和BM为100%供体嵌合体，但出现孤立睾丸复发，采用手术、放疗和预防性颅内化疗治疗。HSCT后13个月全身复发，BM活检示63%原始髓系细胞，49%为受体DNA，核型分析示复杂核型。BM进行了小核苷酸多态性分析，6号染色体短臂有一38.2 MB区域克隆性拷贝数中性杂合性缺失，该区域包括受体和供体单倍体不同的区域，进一步分子研究证实为HLA缺失。

米托蒽醌、依托泊苷和阿糖胞苷挽救性化疗，流式检测MRD阴性，获二次CR。患者有二级亲属5名，包括侄女和侄子，受体姐姐的孩子有一半机会与受体半相合，重要的是，姐姐与最初半相合弟弟供体的HLA不同，但因姐姐有某些疾病而不能成为供体。受体的两个侄子为半相合，患者接受第二次氟达拉滨/环磷酰胺/TBI Haplo-PBSCT PTCy治疗，此次单倍体型与第一次供体不匹配，接受MMF和西罗莫司预防。发生皮肤III级aGVHD，整体II级aGVHD，移植后65天需全身激素治疗，3个月后激素减量，停药1个月后停用西罗莫司。HSCT后14个月，末次随访仍存活。

9.Haplo-HSCT后复发的治疗

无论供体来源，白血病复发是HSCT后治疗失败和死亡的最常见原因，Haplo-HSCT后复发患者的治疗很具挑战性。与HLA-匹配HSCT相似，＜6个月复发者预后不良，迟发复发可采用化疗联合供者淋巴细胞输注（DLI）治疗，临床研究或二次异体移植亦可考虑。DLI能诱导持续的Haplo-HSCT复发后缓解，31.3% 的CR率，无GVHD预防时发生II-IV级和III-IV级的aGVHD为20%和15%。明确的白血病应接受再诱导化疗，疾病负荷较低时，DLI前使用去甲基化治疗是合理的。建议DLI开始剂量106CD3+T细胞/kg，无治疗反应且未发生GVHD者DLI可增至107CD3+T细胞/kg。

随着毒性较小预处理的发展和可接受的NRM，二次异基因HSCTs已成为首次HSCT后复发患者的可行选择。研究表明HLA-匹配时，初次HSCT 6个月后复发患者可能获益于第二次HSCT，并获长期无病生存，与DLI使用成正比。因此，二次供体HLA与初次供体不匹配的二次Haplo-HSCT是合理选择。早期数据表明，二次HSCT的4年OS 为40%，当二次供体与第一次供体单倍体型不匹配时，生存时间更长。McCurdy教授建议先尝试DLI，特别是早期复发，可能与植入剂量不足或免疫重建不完全相关，DLI失败时进行二次HSCT。但复发时没有明显的CD3+ 供体嵌合体或有可疑HLA-缺失时应避免DLI，而应进行二次HSCT。

10.Haplo-HSCT后复发的独特之处

研究表明，复发源于基因组HLA-缺失和HLA-下调，逃避免疫监控，Haplo-HSCT后复发AML中，33%表现为不匹配的HLA-单倍体的表达缺失。DLI不能有效治疗HLA-缺失复发，但可带来GVHD风险，因此明确HLA缺失或下调时，应避免DLI。目前正在研究HSCT后复发患者，HLA不匹配第二供体是否是更好选择。使用不同单倍体型供体时，第二供体的T细胞会因白血病细胞上不匹配的HLA分子而活化。

除不匹配的HLA-等位基因缺失外,HLA-Ⅱ类分子下调和抑制性T细胞配体上调可能也是Haplo-HSCT后复发的重要机制。需要更好地理解移植物抗肿瘤效应和移植后复发的生物学基础，此外还需更好的理解PTCy如何调节同种反应活化和免疫重建，这对于安全有效整合免疫治疗与Haplo-HSCT具有重要意义。