持续性房颤的导管消融治疗还是很有挑战，应用单纯肺静脉口周隔离消融对多数病例有所不足；采取线性消融，则STAR-AFⅡ研究认为可能增加术后房速发生率，怎么解决更好？

中国医学科学院阜外医院姚焰教授发现，左房顶部和二尖瓣峡部是持续性房颤发生发展的重要基质，之前还就此提出步进式线性消融策略。那么，在左房线性消融上“多”消融点和“少”消融点会发生什么？

近日，由姚焰牵头，包括阜外医院、中山大学附属第一医院、北京医院、天津医科大学总医院、武汉亚洲心脏病医院五家主要医学中心的心律失常团队参与的CLEAR-AF研究显示：在左房线性消融上“多”消融点更好，有助于使持续性房颤更多地转变为可以精确标测的房速（房扑），从而提高再次消融患者的窦律维持率。

CLEAR-AF研究这项多中心前瞻性随机对照研究，共纳入214例持续性房颤患者，并按1:1随机分为两组：

Ⅰ组（n=107）消融策略为环肺静脉隔离+左房顶部线性消融+左房前壁线性消融±二尖瓣峡部线性消融；

Ⅱ组（n=107）消融策略为环肺静脉隔离+左房顶部线性消融±二尖瓣峡部线性消融 。（见图1）

（图1  消融策略示意图）

结果显示，Ⅰ组有31例（29.8%）患者，Ⅱ组有20例（19.0%）患者在消融过程中直接转复为窦性心律；Ⅰ组49例（47.1%）、Ⅱ组41例（39.0%）经线性消融+伊布利特后转复为窦性心律。

在术中转复窦律方面，两组间有显著统计学差异（P=0.028）。

Ⅰ组和Ⅱ组患者分别有104例和105例完成24个月随访，结果显示，这两组者24个月的窦性心律维持率分别为63.4%和57.2%（P = 0.218），见图2。

（图2 随访24个月期间两组患者窦性心律维持率比较（首要终点））

亚组分析发现，仅接受单次消融的Ⅰ组和Ⅱ组患者24个月的窦性心律维持率分别为60.2% 和56.7%（P = 0.651），见图3。

（图3 两组单次消融患者窦性心律维持率比较）

随访期间接受重复消融的Ⅰ组和Ⅱ组患者24个月的窦律维持率分别为76.2% 和47.1%（P = 0.039），见图4。

（图4 两组多次消融患者窦性心律维持率比较）

随访可见，复发患者中，Ⅰ组有36例房颤和19例房速（房扑），Ⅱ组有53例房颤和9例房速（房扑），组间差异有统计学意义（P=0.011）。

再次消融患者中，Ⅰ组和Ⅱ组可准确标测的房速（房扑）例数分别为15例和2例（P=0.001）。

姚焰表示，基于既往临床数据和伦理的考量，该研究相对比的两组均为线性消融，而非用线性消融与经典的肺静脉隔离术相比，这可能也是导致其首要终点差异无显著性的原因，但线性消融60%左右的一次成功率，显然明显优于肺静脉隔离术的43%。

而部分转为左房房扑的患者其再次消融的成功率达76%，则远远优于消融线较少的对照组。作为房颤晚期阶段的持续性房颤，限制其只能一次消融既不合理也不现实。

姚焰指出，由于射频消融能量的限制，线性消融的最大局限性在于阻滞线的远期传导恢复。随着新能量技术（如电场脉冲能量）的发展，线性消融治疗持续性房颤的效果有望进一步提升。而适当的、透壁的线性消融而非简单的肺静脉隔离，是提高持续性房颤消融效果的前提。

参考文献：

[1]Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2015, 372(19): 1812‐1822.

[2]Clarnette JA, Brooks AG, Mahajan R, et al. Outcomes of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2018;20(FI_3):f366‐f376.3.

[3]Yao Y, Zheng L, Zhang S, et al. Stepwise linear approach to catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007, 4(12): 1497‐1504.

[4]Yao Y, Hu F, Du Z, et al. The value of extensive catheter linear ablation on persistent atrial fibrillation (the CLEAR-AF Study). Int J Cardiol. 2020 May 24.

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