COVID-19疫情下的高血压与心血管系统

疫情早期Reynolds等研究曾显示，COVID-19感染者中合并高血压的情况非常普遍（超过40%）^[1]。但随着更多证据的出现，因数据在不同研究之间差异甚大，令高血压与新冠病毒感染之间的紧密联系变得难以解释。两者伴发仅仅是由于巧合？高血压患者炎症或免疫过程中的一些异常情况暗示着两者或许存在某种联系，但目前证据仍不充分。

这方面的证据比较一致。我们的数据显示，死于新冠肺炎的患者中高达73%有高血压病史。Reynolds等数据也显示，发展为重症新冠肺炎的患者中63%有高血压病史^[1]。在一项纳入5700例重症新冠肺炎患者的研究队列中，56.6%合并高血压，死亡率超过1/5（21%）^[2]。众多证据均支持，高血压会加重COVID-19感染的严重程度、增加死亡风险。这可能与高血压患者的心、肾、脑、血管等器官损害机制有关。

关于这个问题的争论由来已久，可追溯到17年前的SARS爆发期间。由于血管紧张素转换酶2（ACE2）是SARS冠状病毒感染人体的一个功能性受体，从而引发了人们的担忧。目前认为RAS抑制剂会增加COVID-19感染风险及其严重程度的假说流行甚广，但我们需要的是证据。

通过对伦巴第地区COVID-19感染者数据库与对照样本的比对分析，结果发现COVID-19感染者中ACEI/ARB等心血管药物的使用比例更高，但这仅能反映其基础健康水平更差、更容易感染新冠病毒。目前并没有证据表明应用RAS抑制剂可改变人类感染COVID-19的易感性或严重性。

另一方面，对于COVID-19感染期间RAS抑制剂是继续用还是暂停使用？观察性研究支持感染者可继续或开始使用RAS抑制剂，ESC 2020最新公布的BRACE CORONA研究给出了更为明确的RCT证据。其结果证实，轻中度COVID-19患者ACEI/ARB使用与否并不影响30天时存活状况^[3]。但未来还有更多问题需要阐明，包括ACEI与ARB之间有否差别、其对COVID-19患者长期影响如何等，期待日后更多证据的出现。

控制交感神经过度激活和心率增快，对于高血压患者有多重要？

Murray Esler教授

澳大利亚墨尔本贝克心脏与糖尿病研究所，心脏病学家

自150年前“加压神经”发现以来，高血压交感神经系统的研究已持续了一个多世纪。现在已经很清楚，超过半数的原发性高血压患者存在交感神经过度激活。我们今年发表在J Hypertension上的新研究证实，高血压患者心脏交感神经张力增加了1倍，且与心率增快密切相关^[4]。实际上，2/3的心率变异性都归因于交感神经激活。可以说，心率增快是交感神经过度激活的一个标志。众多研究证实，心率增快是高血压患者发生心血管事件的长期预测因素，无论血压控制与否，心率增快均显著增加CVD发生风险（图1）^[5]。值得注意的是，心脏交感神经活性过度激活的情况在体重正常的高血压患者中更为严重。

图1. 心率增快是高血压患者发生CVD的长期预测因素

遗憾的是，过去10年来β受体阻滞剂在高血压治疗中的价值严重被低估。尽管ESH指南也推荐β受体阻滞剂在某些情况下可用于控制心率，但这远远不够。现在，我们已经认识到该类药物并不具有“类效应”，非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）在某些研究中未能带来心血管终点获益的情况不应外推到所有β受体阻滞剂中，尤其是那些心脏选择性高、半衰期长、无内在拟交感活性的好药物（如比索洛尔等）。至少，我认为高交感神经活性的高血压患者应优先使用β受体阻滞剂，包括心率增快、年轻、单纯收缩期高血压以及血浆肾素水平高的患者。

β受体阻滞剂用于高血压管理作用

ESC 2020上公布了降压治疗协作组（BPLTTC）的一项大规模荟萃分析，纳入48项RCT研究的近35万受试者，结果显示，无论基线血压如何，也无论是否合并CVD，通过药物治疗降低血压水平均可明显获益。收缩压每降低5 mm Hg，主要心血管事件的相对风险降低约10%，脑卒中、心衰、缺血性心脏病和心血管死亡风险分别降低13%、14%、7%和5%^[6]。降压获益已无疑义，问题是如何选择降压药物？

长久以来，几乎所有高血压指南均推荐包括β受体阻滞剂在内的五大类降压药均可作为起始和维持用药。但近年来β受体阻滞剂在欧美高血压指南中地位有所下降，一些指南甚至建议仅在特定适应症范围内使用。这需要进行重新反思。实际上，所有五类降压药物均可减少CVD风险，但在不同心脑血管风险患者优势可能会有差异。近日发表在J Hypertension上的一项荟萃分析纳入67项研究约7万例患者，结果显示，β受体阻滞剂较安慰剂显著降低主要心血管事件风险15%，降低死亡率19%；在专门针对高血压患者的亚组分析中，β受体阻滞剂降低血压10.5/7.0 mm Hg，降低主要心血管事件风险22%^[7]。

联合用药在高血压管理中是一个重要策略，两种不同机理的药物联合通常比单药剂量加倍降压效果更为显著。交感神经过度激活会给高血压患者带来诸多不良后果，β受体阻滞剂特别适合用于伴心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、房颤、计划或已经妊娠的年轻女性等患者。以我院一个病例来看，61岁女性，因心绞痛、高血压、心动过速收入急诊，之前未用药，血压155/110 mm Hg，冠状动脉造影显示非阻塞性冠状动脉疾病，给予比索洛尔10 mg+氢氯噻嗪25 mg联合治疗后，血压和心率均得到了很好控制（图2）。

图2. 高血压伴心绞痛病例：比索洛尔联合利尿剂血压与心率双重控制

讨论环节

对于血压正常患者，

心率增快也要治疗吗

Felix Mahfoud教授

Giuseppe Mancia教授

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