文 | 尹莉娜

编辑 | 杨中旭

中国医改的重中之重，医疗服务价格和医生薪酬制度改革，再次站上风口。8月31日晚，国家医保局等八部门公布了《深化医疗服务价格改革试点方案》。此前一周，其联合人力资源和社会保障部、国家卫健委等五部门还印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。有业内声音评论：“管钱的”“发工资的”都来了，这次改革“稳了”。

本轮改革，与三明医改紧密相关。继6月17日国办通知“推广三明医改经验”之后，7月初，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委再赴三明调研，相关领导在当时的新闻发布会上就表示，三明医改，在医疗服务价格和薪酬制度改革上做得卓有成效。

三明医改这九年，先压虚高药价、堵浪费，再把节省下来的大部分资金交给医务人员，以大幅增长的阳光年薪替代见不得光的回扣。这个三线小城的改革路径，正在上升为国家顶层设计，近几年来国家医保局主导的药品耗材集采和医保谈判深入人心。

此前，北京市卫健委党委书记、副主任钟东波在接受《财经》采访时曾表示，三明医改的核心，是医生年薪制。换言之，薪酬制度改革，是医疗服务价格调整的核心。三明的具体做法是，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制，切断个人薪酬与科室收入之间的联系；实行党委书记、院长和总会计师年薪制，年薪由政府财政预算安排，根据考核的结果来发放。三明医务人员收入逐年增长，人员支出占公立医院业务支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%，公立医院运行中支出结构也得到了优化。

全国医疗卫生体系，牵一发而动全身。公立医院医生薪酬制度的改革，不仅仅是公立医院“院墙”之内的事，更将影响“院墙”之外的非公医疗，即民营医院和医生集团等相关方。

在关于新一轮医生薪酬改革讨论愈渐深入之际，《财经》独家专访“国内医生集团第一人”、著名血管外科专家张强医生，2012年之前，张强的身份是上海知名三甲公立医院主任，从体制内“出走”后，他建立了国内首个医生集团，成为明星医生。从“内”而“外”的选择和经历之下，张强医生对于公立医院体制改革有着独特的观察和深入的思考。

01

非公医疗总是有出路

《财经》：公立医院医生薪酬提升之后，“转会”动力会减弱？这对非公医疗是否会产生较大的冲击？

张强：我们先做一个底层的分析。如果公立医疗体系非常成熟完备，能够满足社会的医疗需求，那么民营医院其实是多余的，医生集团也没有存在的必要。因为我们的目标就是希望提供患者更满意的医疗，但如果改革目标实现，公立医院对病人提供的服务各方都满足，医生集团不是必须要做的。

但现实很骨感。医生薪酬改革制度，如果按照现有公立体系运作和收费模式，医院做多亏多。公立医院的收入中，来自财政拨款的只占10%，剩下的九成是需要通过自身运营赚出来的。因此三明医改要腾笼换鸟，把不合理的药品耗材收入水分打掉，避免过度医疗消耗大量资源，省下来的，就可以提高医生待遇。

但三明模式推广到其他城市，可能要考虑以下问题：第一，如果没有政府的统筹，医院的收入减少了，就要面临财务风险；第二，腾笼换鸟，医生的收入期望值存在差异。假设从房价收入比来看，三明的医生评价年薪16.9万，当地平均房价不到2万每平米；而上海房价是10万，那么上海医生的平均年薪是否需要开到百万以上？如果这样，上海的三甲医院也撑不住人力成本。

《财经》：肯定不能让上海的三甲医院垮掉。

张强：你说得对。这时候，有三条可能的补偿路径：第一条，政府给钱兜底。这可能是公立医院最理想的情况。很多国家也都把公立医疗机构的医生养起来，他们相对比较”佛系”，工作收入稳定，不需要面临外界太大的竞争。也就是说，公立医院提供基本医疗服务，不需要依赖过度医疗。但是这条路径能否实现的关键，是看政府能不能统筹各方利益。三明愿意尝试兜底，深圳财政收入很好可以兜底，但其他城市并不一定具备条件和理念。

另外，大部分三甲医院的专家、博导教授，围着国家自然科学基金、SCI论文转。临床上很多公立医院一方面在做许多本来可以在日间手术中心就可以完成的普通疾病诊疗，另一方面又不断追求高端昂贵的设备和技术。这种情况下，政府兜底的难度和代价会非常大。

第二条出路是廉价医疗。用最便宜的药，把各种成本控制到极致，也就是薄利多销。比如，医院多开分院增加床位，增加医生的劳动时间，医生收入也会增加，但问题是，这样有可能导致过度医疗，医生过劳，服务质量下降，法律纠纷等风险大幅增加。

第三条路是体制外多点执业。即公立医院没办法给一些骨干医生高薪，体制内医生腾出部分时间和精力，去接外面的活，来弥补自己单位薪水的不足。“飞刀”手术就是典型，现在很多公立医院对此都是“睁一只眼闭一只眼”。

《财经》：听起来，不论哪种情况，非公医疗都是有活路的。

张强：做完了分析，现在我们再来回答刚刚的问题——公立医院医生薪酬改革之后，对非公医疗是否会产生较大冲击？如果是第一种，政府兜底基本医疗，那么特需市场会留出空间，非公医疗市场会继续存在；如果是第二种，公立医院大量扩张，医疗服务质量因为管理和运营难度增加会随之下降。那么一部分患者还是会选择到私立医疗机构寻求优质医疗服务；一部分医生也会出于对自身更健康和舒适的工作环境而加入非公医疗。第三种情况，医生要通过多点执业来弥补收入不足，必然要求市场上有足够条件和服务口碑的非公医疗机构。

现实中，薪酬改革很难一步到位，因此无论哪一种情形，非公医疗市场总是有存在的理由和空间。但前提条件是，非公医疗必须有高质量的技术和服务，不能坑蒙拐骗，关注点不在于楼建得有多好，而是服务和技术，同时，让医生在私立机构能够有尊严地执业。

无论是哪一种情况，对医保依赖小的优质非公医疗都是利好。过去，有些民营医院靠吃医保、抓监管漏洞甚至骗保生存，但未来这种路子行不通了。近年来，一些民营医院，医保一收紧就面临倒闭风险。

02

好医生应以患者为中心

《财经》：怎样的医生薪酬，是一个合理水平？

张强：现在面临的情况比较尴尬。公立医院垄断格局下，医生工作量大，很辛苦，对薪资期望值自然非常高。一些医生灰色收入的部分，远远超过阳光收入。如果一名三甲医院的医生跳槽到张强医生集团，他只能有阳光收入。阳光收入并不一定有灰色收入那么高，且需要依法纳税。而公立医院薪酬体系改革，很难按照灰色收入的数字来弥补，现实上也补不起，道德和法规上也说不通。

三明市去推行这个方面的改革，努力去探索医疗服务合理的价格，以及公立医院医生的薪资价位，就非常值得肯定。目前在三明，据说医生收入是居民人均年收入的4.3倍，符合国际标准。

《财经》：我们去过三明，三明医生的满意度还不是很高？

张强：长期以来，公立医院在财政补贴不足的情况下运行，过度医疗和灰色收入在某些医疗机构根深蒂固，现在的改革必然要付出很大的代价。但这种代价是可以承受的，就像国家整顿娱乐行业的问题一样，现在处理会对产业有一定影响，但如果不处理，将来问题更多。

过去，医生没有太多平台的选择，只能在公立体系中熬着。三明医改的年薪制至少给了医生们一些选择：如果你喜欢稳定，不喜欢冒风险，可以在公立“吃皇粮”；如果不喜欢稳定，并且个人的技术水平特别强，你就可以到福州、厦门、上海去一展身手。而且当下国家对社会办医、多点执业的政策非常开放，对医生是一个特别好的机遇。并且，政府提高医生薪酬的同时，也在严厉打击灰色收入，遏制过度医疗。否则社会怨言还会更多，社会矛盾会更大。

为什么说当下对医生薪酬改革是个时机？第一，医保控费趋严，需要建立补偿机制；第二，打击医药领域腐败趋紧，亟需建立医生合理的阳光收入体系；第三，多点执业和社会办医通道已经放开，医生有更多选择。

以前的改革，都是“犹抱琵琶半遮面”。现在，“动真格”的了，有些灰色链条将难以生存，对一些医生和医疗机构而言，改革带来的冲击会比较大。

《财经》：什么样的医生适合到市场化的环境中去？

张强：公立医院中所谓的名医，与体制外的评判标准不尽相同。公立三甲医院里，学术地位和行政权力很重要，医院管理者是否满意、基金和科研文章能不能上SCI期刊，是第一位的。但在私立医院，社会和患者对医生的服务、技术和态度是否满意、是否认可，非常重要。

“以患者为中心”这个口号，听起来容易，要做到太难。一些公立医院在业务快速增长的同时，忽视了医疗服务中的人文关怀这一环，所以一些医学生毕业时满腔热情，几年后却逃离了医生队伍。更多的医生一边抱怨，一边苦苦坚持。医改的根本，就是从“以医院为中心”变为“以患者为中心”。

《财经》：听起来，你很看重三明医改。一座东南丘陵地区的三线小城，对总部在上海的私立医生集团的发展，有着怎样的意义？

张强：这是一个好问题。看似风马牛不相及，但两者关联非常大。

我认为，三明医改的价值是被低估的。医改是世界性难题，难关重重。比如刚刚说到的医生的阳光收入，到底定多少医生才满意？它帮助我们在更广阔的范围内，发现了医生的价值和对应的价格。这对全国范围内非公医疗的发展，都有好处。

另外，三明挤出药品耗材水分、调整医生薪酬结构后，医保基金省下来了，公立医疗体系并没有垮掉，老百姓也没有因此看不上病而怨声载道，也没有产生更多的医疗冲突，这已经是非常了不起了。

尽管以我的局限视野，无法去评判三明医改的成绩，但我认为三明医改是中国医改历程中的一个重要样本。它作为经济发展水平中等的三线城市，能代表中国最广大地区的可承受情况，意义重大！同时，也可作为各地改革的可借鉴样板。

（作者为《财经》研究员）

百度浏览   来源 : 财健道   

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