2015年我国新发肺癌患者数为77.4万，死亡69万。

肺癌是我国乃至全球的第一大癌种，也是肿瘤治疗进展最快的领域，临床研究数据不断更替，每隔数月就有新药问世。

得了肺癌是不幸的，也是幸运的，胃癌就缺乏有效治疗手段。

肺癌患者长期生存的希望正加速变为现实。

这得益于两种治疗的“光速”发展：靶向治疗和免疫治疗，二者如“哼哈二将”各司其职，互为补充，又都怒目圆睁法力无边，使癌细胞闻风丧胆。

找出肿瘤细胞特有的靶点，阻断其信号通路从而进行有针对性的杀灭是肿瘤靶向治疗的初衷，其疗效也不负众望，将肺癌患者的生存期由数月延长至数年。经过十数年的发展，靶向治疗已成为驱动基因阳性患者的一线治疗。

驱动基因靶点除了耳熟能详的“黄金突变”EGFR，“钻石突变”ALK之外，还有ROS1、MET、HER2、BRAF、RAT、NTRK等等。

中国CSCO指南推荐EGFR、ALK和ROS1三项检测。

数据显示东方患者约40-50%存在EGFR突变，3%-7%存在ALK突变，2%存在ROS1突变，所以有高达50-60%患者可以接受靶向治疗。

当然，具体选择哪一种靶向药物，除了突变位点外还要考虑患者的经济能力、体力状况、特殊转移部位及药物安全性等。

如果癌症领域有热搜榜，“免疫治疗”无疑将长期占据第一名。肺癌当仁不让地成为免疫治疗应用最超前的癌种。

目前PD-1/PD-L1抑制剂已经成为肺癌患者的标准治疗，其在肺癌领域的应用主要在4类人群：

A． 驱动基因阴性的 NSCLC患者

B． 广泛期小细胞肺癌患者

C． III期NSCLC同步放化疗后巩固治疗

D．驱动基因阳性靶向治疗失败的NSCLC患者。

免疫治疗在肺癌中的应用

占肺癌患者大多数，他们无缘现有的靶向治疗，却是免疫治疗证据最充分且疗效确切的患者类型。

无论鳞癌还是非鳞癌，无论一线治疗还是二线治疗，无论联合还是单药，免疫治疗相比于标准治疗将患者的OS延长了5-12个月。

但一线免疫单药治疗仅推荐用于PD-L1阳性患者。

PD-1/PD-L1抑制剂用于驱动基因阴性NSCLC患者一线治疗

国产PD-1抑制剂卡瑞丽珠单抗在肺癌的III期研究——303研究，在相似的研究设计下，尽管非头对头研究，但其ORR、PFS明显高于KEYNOTE-189研究。究其原因：

303研究纳入了14.6%的III期患者，而KN189研究则全部为IV期患者；

303研究中脑转移患者比例为4.9%，而KN189研究则为17.8%；

303研究PD-L1阳性患者比例为75.9%，KN189研究中PD-L1阳性患者比例69%；

303研究试验组平均年龄59岁，而KN189的为65岁。 

因此，303研究的患者整体更“靠前”，更容易取得较长的数据，而且303研究是一个开放性的试验，KN189是双盲。

关于研究终点

303研究中ITT人群试验组PFS为11.3个月，对照组为8.3个月，延长3个月，HR为0.61；

PD-L1阳性患者试验组PFS为15.2个月，对照组为9.9个月，延长5.3个月，HR0.58。

2019年9月国家药品监督管理局审评中心关于《晚期非小细胞肺癌临床试验终点技术指导原则》中指出：

非鳞癌中4个月以上的PFS获益具有显著的临床价值，目标HR的点估计值通常不高于0.70。

因此，卡瑞丽珠单抗的303研究仅在PD-L1阳性患者有显著临床价值，期待最终OS的发布。

小细胞肺癌的治疗此前一直没有新突破，直至免疫治疗的出现才打破这一僵局，将OS提升了2个月左右。

KEYNOTE-028及KEYNOTE-158研究显示PD-1抑制剂疗效优于标准二线化疗。IMpower133开启免疫治疗用于SCLC一线治疗新模式。

目前，免疫一线和二线治疗均是NCCN指南推荐的标准治疗。

PD-1/PD-L1抑制剂用于SCLC患者一线治疗

同步放化疗是III期不可切除NSCLC患者的标准治疗方式。

PACIFIC研究证实，Ⅲ期不可切除患者在含铂同步放化疗后给予抗PD-L1抑制剂Durvalumab进行巩固治疗，能使3年OS率提升至57%，显著高于安慰剂组43.5%；安慰剂组mOS为29个月，Durvalumab组的mOS仍未达到。

靶向治疗和免疫治疗人群是否一定是泾渭分明？

不少研究显示驱动基因阳性的NSCLC患者免疫治疗疗效不佳，因此指南不推荐驱动基因阳性患者使用免疫治疗。

但靶向治疗终究会出现耐药，例如EGFR阳性患者一代/二代TKI治疗后约有50-60%患者出现耐药，对于存在T790M突变阳性的患者还能使用奥希替尼进行治疗，而奥希替尼治疗失败后或患者T790M为阴性时，后续的治疗让人束手无策。

关于驱动基因阳性，靶向治疗失败的NSCLC患者的后续治疗，2019年WCLC年会上的一项重磅报告给我们带来了新的希望。

这是由周彩存教授牵头的一项II期多中心单臂研究，入组EGFR-TKI治疗失败的无T790M突变的晚期NSCLC患者，接受国产PD-1抑制剂特瑞普利单抗联合培美曲塞/卡铂治疗4-6周期后，特瑞普利单抗和培美曲塞维持治疗。

全组40例患者纳入评估，客观缓解率为50%，疾病控制率达到87.5%；中位缓解持续时间7.0个月；整体人群的中位无进展生存期为7.0个月，PD-L1阳性患者的PFS为8.2个月。而既往研究数据表明，化疗的ORR一般仅在30%左右，PFS仅约4个月。

基于此鼓舞人心的结果，相应的III期研究已经启动。对于驱动基因阳性患者耐药后的治疗仍有更多未知等待探索，免疫治疗也许将成为其新的治疗选择。

免疫治疗在肺癌的应用已经领先于其他癌种，对于靶向治疗无法顾及的人群，免疫治疗带来了新的治疗选择。

我国以君实的特瑞普利单抗为代表的自主研发PD-1抑制剂已上市，其疗效和安全性经过临床的检验可与进口药媲美，价格亲民。

对于普通的中国老百姓，免疫治疗已不再遥不可及。