刘欢 杨泉林 孙晓宁 王春生

复旦大学附属中山医院心脏外科

二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）常被认为是一种良性的疾病，在未合并严重二尖瓣关闭不全或左心室功能不全的情况下预后通常是良好的。然而，有证据表明，一种特殊类型的MVP存在致恶性心律失常甚至猝死的倾向。美国每年大约有30万-40万人发生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）。一项院外心跳骤停后幸存者的分析研究显示其中大多能够找到明确的原因，其占比依次是缺血性心脏病、心肌病、遗传性心律失常、瓣膜病，无法明确原因者占3%（图1）^{[1, 2]}。据文献报道MVP并发心源性猝死的年发生率约为0.2%-1.9%^[3]，此特殊类型的MVP被称作二尖瓣脱垂综合征。病理上二尖瓣脱垂综合征具有前后叶脱垂、二尖瓣瓣环分离（mitral annulus disjunction, MAD）、左室下壁基底段纤维化等特点，与Barlow综合征（二尖瓣瓣叶多节段黏液样变性）具有高度相关性，需要心脏科医生重新认识和重视。

图1.  院外心跳骤停后幸存者原因分析^[2]。

1966年，美国斯坦福大学的医生报道了一组特殊病例。这组病人存在一些共同点：

1、女性为主；

2、心电图II、III、aVF导联T波低平或者倒置；

3、Q-T间期延长，U波明显；

4、房性或室性早博；

5、阵发性房性或室性心律失常伴偶发晕厥或猝死；

6、家族聚集性；

7、和马凡综合征、Turner’s综合征、房缺有关；

8、常合并神经精神障碍及过度通气^[4]。

作者提出这可能是由某种原因导致的二尖瓣腱索纤维化和累赘，合并乳头肌器质性或生物化学方面的异常造成去极化延迟而产生的一种综合征。同年，Barlow医生也报道了5例病人，他们存在类似心肌缺血的心电图改变，左室造影见到二尖瓣后瓣环处瘤样扩张。Barlow医生当时推测这是因为回旋支受到瘤样扩张影响产生心肌缺血所致^[5]。

近十年来随着心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）的普及，关于MVP综合征的报道较前大幅增加。在英文文献中，通常以Mitral Valve Prolapse Syndrome（二尖瓣脱垂综合征）、Arrhythmic Mitral Valve Prolapse（心律失常性二尖瓣脱垂）、Malignant Mitral Valve Prolapse（恶性二尖瓣脱垂）等名称来描述此疾病。

2013年，美国Mayo Clinic发表的一篇研究中回顾性分析了2000年至2009年长Q-T间隙/遗传性心律失常专病门诊的病人，共1200例^[6]。作者对其中的院外心跳骤停（outside hospital cardiac arrest, OHCA）患者进行分析，发现24例无法用一般原因解释的心跳骤停患者中有10例存在二尖瓣前后叶脱垂，比例高达42%。相比而言，一般人群中的MVP患病率为2.4%，且大多数是单瓣叶脱垂^[7]。和不存在MVP的另外14例患者相比，MVP组中女性居多，T波存在倒置和双向的比例较高。另外，大多数患者的二尖瓣返流程度在中重度以下，似乎返流程度和OHCA并不具有正相关。对其中19例的动态心电图检查发现MVP组患者存在更严重的室性心律失常，包括：室性二联律、非持续性或持续性室速、多形性室早。存在多形性室早的9例患者中，室早均交替起源于左室流出道、乳头肌、分支（fascicular origin）。这种起源于特定部位的多形性室早在MVP组的比例较高。作者进一步对MVP组3例患者进行了心内超声和电生理检查，发现3例多形性室早均起源于前或后乳头肌的尖部、体部或基底部。

2018年JACC的一篇综述提出MVP相关室性心律失常是由心肌局部纤维化作为基础在特定诱发因素作用下造成的，这一观点能够得到相关临床和影像学依据支持(图2)^[8]。

图2. 二尖瓣脱垂综合征的病理生理和相关猝死的发生机制^[8]。

多篇研究描述了MVP综合征的病理学基础就是MAD。MAD会导致二尖瓣后瓣环运动亢进^[9-11]。有学者研究了二尖瓣黏液样变性患者的MAD，在收缩末期的长轴切面测量MAD的大小，发现该距离的长短和室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）的发生呈正相关。存在MAD的患者心超组织多普勒显像上可观察到钉盔征(图3)，在二维超声上可观察到芭蕾舞者足畸形征（ballerina foot deformity sign）。

图3. 左：二尖瓣脱垂综合征的辅助检查所见^[8]；右：钉盔。

由于MAD和脱垂瓣叶对后内乳头肌产生过度牵拉使得收缩中期下壁基底段心肌快速的向心尖部移动。这种牵拉是造成心律失常的一个原因。研究表明在CMR提示出现心肌内纤维化之前就可出现心律失常。另一方面这种过度的牵拉会对下壁基底段及乳头肌产生摩擦，从而造成后者纤维化(图3)^{[8, 12]}。有学者同时对MAD进行了CMR和病理学的研究（尸检），通过病理学检查可以观察到二尖瓣瓣叶附着点和瓣环分离的现象（图4）^[9]。该研究中增强CMR显示心肌内存在延迟强化，提示心肌纤维化，并同时观察到乳头肌和左室下壁基底段的纤维化（图5）。

图4. 二尖瓣瓣环分离（MAD）在心脏磁共振和病理学检查上的表现^[9]。

图5. 心脏磁共振和病理学检查均提示左室下壁基底段和乳头肌内存在纤维化^[9]。

有学者进一步对MAD患者左心室纤维化分布的范围进行了研究。2021年发表的一份研究中，作者对因为MVP综合征猝死的17例患者进行了尸体解剖并且与其他原因死亡患者的心脏组织进行了1:1的对照。结果表明，MVP综合征患者左室纤维化集中在后壁和侧壁，且分布具有心内膜侧重于心外膜侧的差异（图6）^[13]。有学者利用斑点追踪技术定量分析了MVP综合征患者左室各节段心肌承受牵张力量的情况。结果表明左心室下壁基底段承受的力量最为显著^[14]。

图6. 二尖瓣脱垂综合征患者左心室纤维化分布的情况^[13]。

以上一系列的研究表明，MVP综合征是由于MAD产生二尖瓣瓣叶的异常牵拉，从而进一步造成左心室局部的心肌肥厚和纤维化，继而在特定因素诱发下出现恶性心律失常^[13]。

二尖瓣退行性变是一个疾病谱，而Barlow综合征是二尖瓣黏液样变性最严重的形式(图7)，其表现为前后瓣叶多节段累赘、脱垂，往往合并显著的MAD^[15]。已有研究表明Barlow合并SCD的几率高于一般MVP^[16-18]，瓣叶脱垂的程度也和SCD的发生呈现相关性^{[6, 18, 19]}。因此，可以认为Barlow综合征和MVP综合征两个概念存在广泛的重叠，前者强调的是二尖瓣广泛黏液样变性的病理特点，后者强调的是MAD及导致心律失常和SCD的病理生理特点，很大程度上是同一现象从不同角度观察的结果。

图7 . 二尖瓣退行性变疾病谱及Barlow综合征。

目前，MVP综合征的治疗主要包括以下几个方面：1、以β受体阻滞剂为主的药物治疗；2、经导管植入ICD；3、经导管对乳头肌周围异位起搏点进行标测和消融；4、外科手术修复二尖瓣。二尖瓣修复手术中常规使用的瓣环成形，能够纠正MAD的病理改变，改善瓣环活动亢进，增加瓣叶的对合，从而减少对腱索和乳头肌的牵拉，理论上有助于减少SCD的发生（图8）。同时，有经验的心脏外科中心对于二尖瓣退行性变的修复成功率极高，且多数可通过微创手术完成，手术安全性高、创伤小、恢复快。因此我们认为，对于MVP综合征患者，如已出现相应症状且二尖瓣反流在中度以上，可早期手术干预以减少SCD的发生。

图8 . 二尖瓣瓣环成形改善MAD。

我们认为随着心血管疾病诊治向多学科心脏团队模式过渡，需要心脏内外科医生、电生理医生、心超医生、影像科医生对Barlow综合征、MVP综合征、MAD这一组高度同源的疾病和现象有更新、更全面、更深刻的认识，从而准确诊断并为患者制定个体化的最佳治疗方案。

主任医师，二级教授，博导；复旦大学附属中山医院心脏外科主任；上海市心血管病研究所副所长；上海市心胸外科临床质控中心主任；上海市心脏瓣膜研究中心主任；中华医学会心胸血管外科分会副主任委员；国家微创心血管外科专业委员会主任委员；中国医师协会心脏瓣膜病专家委员会主任委员；美国胸外科协会（AATS）委员；国际微创心胸外科学会（ISMICS）执委；上海市领军人才；上海市卫生系统优秀学科带头人；上海市曙光学者。《ATS（中文版）》、《JTCVS（中文版）》、《Transplantation （中文版）》副主编，《中华胸心血管外科杂志》副总编。发表论文600余篇，其中以一作／通讯作者发表SCI 50余篇 （包括Advanced Functional Materials、Biofabrication、Cardiovascular Research、Theranostics、JACC等）。

复旦大学附属中山医院心脏外科，博士，主任医师。长期从事心外科疾病的外科诊疗。主持多项科研课题项目，主持国家自然科学基金2项，复旦大学青年科学基金，复旦大学自主科研项目等。近年来，以通讯/第一作者在重要国际刊物如New England Journal of Medicine (IF=53)，Annals of Thoracic Surgery (IF=3.7), ACS Applied Materials & Interfaces(IF=5.0) Journal of Cardiac Surgery, J Cardiothorac Surg等发表论文10余篇。和王春生主任合译出版心脏外科手术经典著作《Cardiac Surgery：Operative Technique》。

复旦大学附属中山医院心脏外科，博士，副主任医师。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专家委员会青年委员。2019-2020，美国克利夫兰医学中心胸心血管外科 Research Fellow。主要从事微创心血管外科、心脏瓣膜病的临床和研究，成果以第一作者发表于《JACC》、《JACC: Cardiovascular Interventions》、《JTCVS》等杂志。主持完成国家自然科学基金1项，上海市卫健委临床研究项目1项。授权国家专利5项。获2019年度上海市科技进步奖，2020年度华夏医学科技奖。

临床医学硕士，复旦中山厦门医院心外科主治医师，厦门市医学会心血管外科分会委员。主要从事心脏外科的临床和科研工作。在国内外学术期刊上发表文章数篇，主持院内课题1项，参与多项市级及院级课题，参与经导管二尖瓣生物瓣置入及人工心脏（左室辅助装置）等多中心临床试验。