主诉：反复活动后气促、呼吸困难2月余，加重1天。

现病史：慢性病程，急性起病，2月前开始步行约50米后出现胸闷、气促、呼吸困难，偶伴胸痛并有出冷汗，夜间不能平卧。期间先后至外院检查，查心脏B超提示主动脉瓣狭窄重度（具体不详），诊断“重度主动脉瓣狭窄，冠心病”，予双抗血小板、改善心室重构、抗心衰利尿等处理，但患者症状不缓解，1天前患者气促、呼吸困难加重，端坐呼吸，为进一步治疗至南宁市第一人民医院急诊，急诊拟“主动脉瓣狭窄”收入心内科，自发病以来，患者精神、睡眠、食欲差，大小便无特殊，体重1月来下降约2kg。

既往史：既往有艾滋病、梅毒阳性病史，规律服用艾滋病抗病毒药物治疗4年。

查体：体温：36.5℃，脉搏：89次/分，呼吸：21次/分，血压：123/75mmHg，神清，半卧位休息，精神差，简答对答，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。

初步诊断：1、主动脉瓣狭窄(重度)  心功能IV级(NYHA分级) ；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ；3、肺炎；4、艾滋病 ；5、梅毒

术前心脏彩超提示： 

主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全；EF：36%；VP:4.85m/s,PG:94mmHg,MG:55mmHg。三尖瓣轻度返流，左心功能减低。

 

术前CT评估：

TYPE1型二叶瓣，中重度钙化，左右可见融合脊，右无疑似局部粘连，左冠高度约14.3mm，右冠高度约17.2mm，法式窦结构 可，STJ高度约19.3mm、直径约23.1mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约45°，左室大小可。

Annulus：22.5mm，LVOT：25.7mm

Sinus：30.7mm*29.4mm*33.2mm，STJ：19.3mm（高度）23.1mm（直径）

AO：28.4mm，Angio：45°

LM：14.3mm，RCA：17.2mm，瓣叶稍增厚增长

Total：547.6，中-重度钙化，TYPE1型二叶瓣

左室大小尚可

主动脉弓部走行稍差，可见多发软斑块

腹主动脉走行较平直、可见多发溃疡斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，管径窄，管壁可见钙化斑块、多发溃疡斑块

颈动脉管腔直径尚可，但超声提示双侧颈动脉较多软斑块。

左锁骨下动脉重度狭窄、右锁骨下动脉起始处偏窄

该病人重度主狭合并严重冠心病，心功能差。术前CT评估提示主动脉根部解剖结构瓣叶类型为TYPE1型二叶瓣，中重度钙化，钙化积分：547.6，左右可见融合脊，右无瓣叶疑似粘连，瓣环：22.5，流出道：25.7，呈小结构。拟制定手术策略18球囊行预扩，拟植入Venus-A L23瓣膜，高位释放。

另该患者血管入路条件较差，两侧下肢动脉均有多发性严重狭窄、钙化、闭塞，多发软斑块及溃疡斑块，另锁骨下动脉也存在严重狭窄（左：2.0mm/右：3.6mm），颈动脉官腔直径足够（＞6mm），但复查之后发现该患者颈动脉也存在多发性软斑块。如选择颈动脉入路，但术中需严格控制血流阻隔时间（15min以内）。心内科刘杰主任团队在联合心外、麻醉、重症医学、介入室、超声等多学科分析研判后，结合自身团队有较丰富的外周介入经验的特点，征求家属及患者同意后决定行TF TAVR，术中使用外周球囊对入路进行预扩张，使用18F鞘管及小型号瓣膜输送器装载L23瓣膜。同时备好外周血管支架及覆膜支架，充分做好外周血管并发症处理预案。必要时使用“裸奔”策略。

此外，患者HIV阳性、梅毒抗体阳性患者，术前充分评估HIV、梅毒及病情控制情况，术中注意加强个人防护。

输送器过弓

股总动脉部分离断，患者失血性休克，立即压迫止血，输血

下肢小血管压迫

术后即刻PICCO各项指标

术后第二天PICCO各项指标

因为患者病情危重，术中失血性休克，因此，刘杰主任团队术后利用PICCO监测仪对患者的血流动力学进行精准化评估和精准化容量管理、精准化使用血管活性药物。PICCO监测仪是一种对重症病人血流动力学参数进行检测的工具，该仪器特点由简便、微创、高效比，可以测定多项血流动力学指标，通过对该患者的精细化评估和治疗，患者短期内血流动力学及心功能得到了很快的恢复。

由于TAVR手术的输送器械直径较大, 需要比较大的通路，TAVR血管并发症发生率较高，再TAVR开展的早期，由于定义不规范不明晰，各类文献的统计比例从2%-30%不等。VARC-2重新定义了血管并发症的标准之后，目前的文献报道结果血管并发症发生率在10% - 20%之间，而在近期文献中可观察到显著降低至4%甚至更少。尽管比例有所下降，但仍然常见。

目前相关文献所报道的经股动脉路径TAVR相关的血管并发症发生率为1.9%-30.7%。取决于手术风险、手术路径、患者一般情况、瓣膜类型等；随着输送系统和器械的发展，血管相关并发症的发生率有所下降。在第三代球扩式瓣膜的临床对照研究结果中，VARC-2定义的主要血管并发症在中风险人群的发生率为6%-7.9%，在低风险人群中的发生率为2%-3.8%，自膨式瓣膜在中风险人群的主要血管并发症发生率为6%。发生TAVR相关血管并发症的独立预测因素和危险因素，可以分为术者、手术、患者相关的因素。术者的因素主要是术前CT的阅读理解，穿刺的熟练程度，以及缝合器的使用。刘杰主任指出：在处理外周血管入路并发症时，要及时发现并紧急处理，这需要有丰富外周血管介入的团队随时待命，建议在TAVR团队中加入一名有外周介入经验的高年资术者。

刘杰主任（右二）团队