2022年医保谈判昨晚发文启动。

医疗保障体系是一个庞大而复杂的结构，全世界没有改革成功的先例，应保持敬畏，动态修正。

2019年，美国医疗保健支出3.6万亿美元，是军费开支的5倍，超过英国、法国、俄罗斯的国内生产总值，占国民生产总值18%。高成本，低效率，巴菲特形容“像是饥肠辘辘的绦虫，正蚕食着美国经济”。

这个体系反射弧是非线性的，用“按下葫芦浮起瓢”不足以概括改革难度，蝴蝶效应被放大，一个措施导向的最终结果，可能与初衷相去甚远。

沿海开风气之先，浙江每年公布药品入库金额排名。

2021年榜一大哥是辉瑞，前10名全部是外资。河南省药品销售排名2020年、2021年前三全部是外资。

国内医药从业者对此可能有一种挫败感。集采确实在淘汰国产仿制药落后产能，外资原研是否真的被替代？

2021年浙江省药械采购平台药品入库金额前十名（蓝色为集采品种）

2020年浙江省药械采购平台药品入库金额前十名

半年前，在北京有一场发布会，权威专家指出，原研药形成明显的专利悬崖，集采的意义并不是追求最低价，也不是刻意追求国产替代，这都是市场选择的结果。

浙江省药品入库金额排名，为我们打开观察市场选择结果的窗口。

2021年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额10340亿元，其中医保目录内药品8259亿元，占网采订单总金额的79.9%。以下分析2021年浙江省药械采购平台药品入库金额前十名。

1、2020年还有一家中企入围，2021年全灭。出局的奥美拉唑肠溶胶囊（康恩贝）是一种PPI药物（质子泵抑制剂），可治疗饭后胃酸分泌过多引起的反流、烧心症状，从第9名落至第43名，仿制药跳下悬崖。奥美拉唑肠溶胶囊纳入第三批国家集采，于2020年11月开始执行，康恩贝未入选。

2、截至2021年，共有4个品种执行集采价格，外资原研全部未入选，但名次全部稳中有进。吸入用布地奈德混悬液（阿斯利康）、阿托伐他汀钙片（辉瑞）稳居第二、三名。利伐沙班片（拜耳）上升3名，注射用头孢曲松钠（罗氏）上升4名。

3、布地奈德2020年终端销售60亿元，阿斯利康原研药在样本医院销售额占比高达95.19%，落选第五批国家集采（2021年9月开始陆续执行）。一个季度的影响暂未能撼动阿斯利康的第2名，后续待观察。

3、国产阿托伐他汀钙片早在2018年即中标4+7集采，嘉林药业以0.55元/片的低价击败辉瑞，随后中标国产药企几经更迭，其中，价格屠夫齐鲁制药报出最低价0.12元/片，较嘉林药业中标价下降近八成。但辉瑞原研药立普妥流标后，市场地位仍然稳如磐石。2021年浙江省药品入库金额前200名未见齐鲁制药阿托伐他汀钙片身影。

4、盐酸二甲双胍片未进入前十，排在第39位，令人费解的是，前200仅有施贵宝一家入围。第三批国家集采二甲双胍中标价格最高降价幅度达90%。盐酸二甲双胍片有8家企业中标，其中最便宜的单盒仅1.29元（0.25g*84片），约0.015元/片。施贵宝原研药格华止未入选集采，市场价20元/盒（0.5g*20片）。便宜药去哪儿了？

太多困惑，这个体系无法穿透。

“盐酸二甲双胍片1.54分钱一片，全国市场都给你也不足以养活你。“石药集团老板蔡东晨曾经公开感叹。

2019年第三批国家集采，乐普阿托伐他汀钙片以最高价中选，20mg只有0.55元/片，而辉瑞同规格的立普妥为6.11元/片，价格稳定至今。

当时有评论认为中标企业去抢1/5的市场，而未中标企业去却享有4/5的市场，这可能是一个bug。

雪球网友“无名博弈者“说，国产仿制药把低端市场份额占了，逼着原研药往更高端走，结果一个恶性循环，一个良性循环。

集采终结中间商赚差价，但对整个药品流转最重要的环节——医生，暂时还没有办法，原研药崇拜或高价药利益链条是不能排除的。渠道仍然是核心竞争力。

对患者而言，盐酸二甲双胍片从20元/盒降到1.29元/盒，不能带来边际快感，不差这点钱，差的是放心。

2019年8月8日，由辉瑞支持主办的一次专家研讨会上，哈佛医学院Mason教授传播这样一个概念：仿制药品质不及原研药是普遍现象，而且原研药还不像仿制药那样含有杂质成分。

一年前，国家医保局发布真实世界研究的结果，过一致性评价仿制药与原研药在临床上具有等效性。

口服固体制剂和注射剂仿制药质量和疗效一致性评价的技术要求，均强调杂质研究是质量一致性评价的重点内容，要求进行多批次自制品与参比制剂的杂质谱对比研究，保证自制品与参比制剂的杂质水平一致。

外资是否享受超国民待遇？据体外诊断网早前报道，安徽集采实行进口、国产试剂被分开定价，进口品牌的入围限价是按目前收费的28%~30％，国产的入围限价是按照目前收费的20%~25％，没有体现市场公平竞争的原则。

去年国家集采续约“上海方案”推出综合竞价机制，全球制药企业50强在行业排名项目（15分）得满分，在企业治疗管理水平项目（35分）得满分。吉非替尼续约阶段，原研药企阿斯利康中选价为416元，综合评分118.7分。一家仿制药企业给出最低申报价49元，由于综合评分仅为69.1分未中选。

阿托伐他汀产品的各企业临床市场情况(单位：百万)

阿托伐他汀产品的各企业零售市场情况（单位：百万）

新一轮医保谈判有两个重要变化。

一是引入非独家药品竞价规则，相当于小型集采，核心点是药企报价不能高于医保方测算支付意愿，二是最低价中标。

医保局文件举例说明：

某药品有AB两家企业生产，医保方测算支付意愿为100元。

企业报价情况：

1、若AB报价均高于100元，没有企业入围，该药品通用名不被纳入《药品目录》。

2、AB报价中有一家低于100元，该药品通用名被纳入《药品目录》，支付标准取AB报价中低者。

3、所有参与竞价的企业，应当承诺向全国医保定点医药机构供应药品的价格不能超过参与竞价的报价。

医保控费对同质化竞争施压，构建囚徒困境。         

二是续约规则首次公开，其中简易续约针对独家药品且协议期医保基金实际支出未超过预估值200%，卖得越多，支付标准下调越多。对医保金实际支出额在2亿元以上的，还要加计下调，大单品降价压力更大，不过药品纳入医保后放量周期多为2年，此项措施影响不大。

作为锚的支付意愿或预估值怎么测算？由医保局算！