低级别胶质瘤(low-grade glioma，LGG)是一类不常见的、WHO分类为I和II级的、原发的中枢神经系统肿瘤。通常处于非活动状态，但是不少肿瘤最终会演变成致命性的高级别胶质瘤。由于此类肿瘤具有漫长的无症状自然史，对那些病灶局限、症状不多的病人，到底是给予积极的还是延迟的治疗；以及术后放疗和化疗的时机等均无定论。

低级别胶质瘤手术时机的选择

肿瘤较大或有广泛的神经系统症状者，通常需要立即手术切除肿瘤。肿瘤较小以及症状轻微的病人，究竟是立即切除还是延迟手术，仍存在争议。很多研究者倾向于在确诊为LGG后，做安全范围内的最大切除。文献回顾发现，此方法能够提高患者的生存期。另一种替代方案就是对那些无症状或症状轻微的病人，予以保守治疗。一旦病人影像学上出现肿瘤进展，如难治性癫痫发作、进行性神经系统损害或影像学显示已经转化为高级别胶质瘤时，再进行手术切除或者其它治疗方法。

来自挪威的一组回顾性队列研究就早期手术和延迟手术对LGG病人预后的影响进行比较后发现，拟诊为LGG的病人共153例，一个中心的部分病人施以早期最大安全范围的切除(86%的病人)，另一个中心的部分病人倾向于诊断性活检和观察随访(71%的病人；最终50%的病人施行了肿瘤手术切除)；随访结果显示，和延迟手术的病人相比，肿瘤早期手术切除人群的生存期较高(5年生存率分别为74%和60%)。然而，生存期提高的好处最有可能反应出此种人群较高的手术切除率(89%对比50%)而不是手术的时机。

低级别胶质瘤的手术治疗策略

对于低级别胶质瘤而言，手术治疗是重要的治疗手段。对非功能区肿瘤往往通过扩大切除的方式达到全切除或次全切除的目的；而对功能区肿瘤采用“最大范围安全切除肿瘤”策略达到减小肿瘤组织、降低肿瘤压迫症状，同时又能尽可能保护患者神经功能；还有一部分，如位于脑干、丘脑等部位无法手术全切除的胶质瘤，也可通过活检或部分切除达到确诊、指导进一步治疗的目的。但必须明确的是手术切除程度与患者预后密切相关。  

有学者对低级别胶质瘤患者的进行回顾性研究结果显示，切除程度不足50％的患者中位生存期为10.5年；切除程度为50％～90％的患者中位生存期为14年；而全切除患者中位生存期达到了15年以上。因此，术中在确保安全的前提下尽量地多切除肿瘤是为患者获得更好预后的确切方式。如术前评估考虑肿瘤切除的程度不足50％，可考虑在立体定向下或导航下进行活检。

为确保手术安全，尽可能多地切除肿瘤，并尽量做到保护神经功能，手术辅助技术的应用日趋普及。目前，主流的手术辅助技术包括用于确定肿瘤范围的神经导航、立体定向、术中 Ｂ超、术中 ＣＴ 或 ＭＲＩ等，以及用于保护运动、语言及感觉等功能的术中唤醒技术和脑功能定位等。 　　

神经导航技术是神经外科应用广泛的技术之一，神经导航技术通过对术前影像的采集，从而确定颅内肿瘤位置、深度及范围，评估手术路径，并能根据手术需要确定更为合理的皮肤切口。但神经导航在术中不可避免地存在影像学漂移的情况，因此，术中需不断矫正导航方向。术中MRI的普及为术中矫正手术路径创造了条件。但术中MRI投入较大，术中检查步骤烦琐，不利于在基层医院推广应用。于是，具有操作简便、费用低廉特点的Ｂ超在胶质瘤手术中也得到大量应用。 　　

术中超声不仅能实时对病灶进行定位，评估手术切除程度，还能分析观察病灶周围及内部的血流情况，对识别肿瘤边界具有一定的帮助。对功能区手术，单纯影像检查难以识别，目前，多采用术中唤醒配合术中皮质及皮质下电刺激进行识别脑功能区，同时进行术中神经电生理监测，可有效保护患者运动、语言、视力视野等功能。唤醒手术适用于胶质瘤位于功能区的患者，但患者的配合程度及认知能力等是阻碍唤醒手术开展的因素之一。

低级别胶质瘤的放射治疗

由于胶质瘤的侵袭性生长方式，使单纯手术治疗方案无法完全治愈弥漫性生长的肿瘤。目前，多通过放疗和化学药物治疗等辅助治疗手段延缓肿瘤复发时间。与高级别胶质瘤细胞不同，低级别胶质瘤术后放、化疗时机的选择目前尚缺乏规范，但仍建议根据高危因素评估术后是否需要进行放、化疗。目前，公认的低级别胶质瘤高危因素包括年龄大于或等于40岁、肿瘤直径大于或等于4ｃｍ、肿瘤未全切、星形细胞瘤成分、无1ｐ/19ｑ联合缺失等。如具有以上高危因素之一者，建议术后尽快进行放、化疗等辅助治疗。但目前各种研究对危险 因 素 的 规 定 仍 未 统 一。美国一项关于低级别胶质瘤的临床试验中111例低危因素患者仅进行术后观察，不给予辅助治疗，2年总体生存率达到99％，５年总体生存率达到93％，因此，对术后是否需要进行放、化疗仍需谨慎。  

目前，术后放疗常规为45.0～54.0Ｇｙ，单次剂量建议为1.8～2.0Ｇｙ，残留病灶放疗剂量大于50.0Ｇｙ。放疗靶区的勾画应结合术前影像及术后复查的影像进行评估、设计，常依据 MRI T2或 FLAIR高信号影像进行判定，采用 MRI T2或 FLAIR高信号影像进行判定靶区有助于排除由手术损伤所致的异常信号干扰，也可据此判断肿瘤是否全切除。

低级别胶质瘤的药物治疗

由于脑胶质瘤生长的部位及其具有的侵袭性生长方式，单纯手术治疗很难保证每例患者均做到全切除。因此，尽管进行了手术治疗，术后患者仍有较高的复发率，药物治疗对进一步杀灭胶质瘤细胞发挥了巨大作用。手术、放疗联合药物治疗的综合治疗是目前提高胶质瘤治愈率的关键之一。手术和放疗均为局部治疗，而药物治疗是全身治疗，通过药物在全身的分布，达到杀灭侵袭到手术和放疗的复发患者。药物治疗的优势还体现在其可以多次进行，对不能进行手术及放疗的复发患者而言，药物治疗往往成为唯一的治疗手段。目前，药物治疗包括化疗药物治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗等。但分子靶向治疗和生物免疫治疗目前均尚在临床试验阶段。应鼓励有条件及符合条件的患者在不同疾病阶段参加药物的临床试验。

低级别胶质瘤的治疗总结

低级别胶质瘤虽仍难以完全治愈，相比颅内其他良性肿瘤而言，仍有较高的复发率。但与高级别胶质瘤比较，其自然病程较长，综合治疗后生存期明显长于高级别胶质瘤患者。目前，国际上关于低级别胶质瘤的治疗方式层出不穷，各种临床试验持续开展。在研的临床研究试验包括了术后观察、术后单独化疗，以及术后放疗联合化疗的临床疗效观察。通过不断改进手术、放疗方式，研发新型抗肿瘤药物等，期望能给低级别胶质瘤患者带来更好的预后和更长的生存期。

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