1.简介

继续来讲CLL和SLL的用药方案，今天讲NCCN指南的推荐意见以及临床试验的数据，大家来看一下，还是一样伊布替尼对吧，这个药是绝对的主角一线用药，它是有孟加拉仿制药的，利妥西单抗（美罗华）有医保用医保，没医保的话印度有这个原研药，也不贵，甲泼尼龙配角，大家注意维奈托克去掉了，这是苯达莫司汀，就是说维奈托克它是个二线药，对于CLL和SLL来说，维奈托克是个二线用药，苯达莫司汀反而是可以在一线，这个是有印度仿制药的，然后来那度胺这个是有印度仿制药的，所以大部分的药大家都是可以承受的，这个价格上来说

2.指南

好，我们继续来讲，我们来看一下最新版的NCCN指南是怎么推荐去用靶向药的，对于这个CLL和SLL它是分了两类，一个是有17P删除或者叫TP53突变的患者来说，就是没有这种突变，没有这种问题的情况下，你是怎么用药的，大家注意这个TP53是一个抗癌蛋白，这个之前我讲过了是吧，其中TP53突变最常见的就是这个17P的删除，所以我们来看一下，像这种情况下怎么去用药，Preferred regimens，它也是分了两种，一个是患者可能有一些比较严重的合并症，或者是这个肌酐清除率比较低，年龄比较大，反正就是比较脆弱的情况下，然后怎么用药，Preferred regimens，第1个不看了天价药，第2个就是伊布替尼，大家看到没有就是伊布替尼，第3个是维奈托克但是后面跟了个天价单抗，咱也用不起了，所以实际上咱们能用的，对于这种比较危险的患者来说，首选的 Category 1还是一级推荐的，Preferred regimens还是伊布替尼，对吧，就是CLL和SLL没有突变的情况下，然后还有一些其他的推荐方案，没有它们靠谱

我们来看一下，这个地方就是提到了苯达莫司汀和CD20的一个单抗，实际上就是美罗华，在国内就是美罗华，在国际上还有一些其他的，就是利妥昔单抗，这两个合并用药，但是不能用于特别脆弱的患者，所以它是放到 Other recommended regimens里的，就是不太靠谱，当然不如伊布替尼，伊布替尼是绝对的首选，所以这个方案是大家可以承受的，其他的就不看了，因为这个是天价药，后面的是2B和3，2B和3的就不看了，2B和3推荐度太低太差，而且是其他推荐，就不看了，我们来看65岁以下身体状况还可以的情况下，可以选什么方案，天价药，维奈托克跟个天价单抗不看了，而且推荐度又不高，还是一样的，我们能选的还是这个伊布替尼，所以说伊布替尼是绝对的主角，无论你是哪一种情况，首选绝对是伊布替尼

然后我们来看一下其他推荐里面，就是苯达莫司汀，还是一样加CD20这个单抗，利妥昔单抗（美罗华），其他的咱就不看了，然后还有一个特殊的一个应用，就是你在一线治疗方案完成之后，你可能需要一个维持治疗，这时候哪些人需要维持治疗，就是有高风险患者，高风险就是高复发的风险，怎么判断有没有高风险，就看他的MRD，这是什么东西呢，这叫微小残留白血病，就是说用这个伊布替尼已经治疗完了，已经临床上治愈了，没有症状了，然后去一测发现这个血液里还残留一些，残留多少呢，如果≥10＾-2就是0.01，或者是10＾-4到10＾-2之间，但是没有突变的IGHV这个突变基因，那就是没有这个突变，然后在0.0001和0.01之间，但是没有突变这两种情况，要么在0.01以上，要不在0.01以下在0.0001以上，而且没有这个突变，那么就是高危人群，这种情况下怎么办呢，就建议大家用来那度胺，当然如果国内在这种情况不给医保报销的话，你可以选择这个印度的来那度胺就可以了，就是我们没有这种突变的情况下，First- line therapy就是一线治疗我们的选择

好，我们继续来讲，如果你是有这个突变，有17P删除或者TP53突变，那么我们来看应该怎么用药，还是一样，First- line therapy， Preferred regimens天价药，天价药，不看了，还是一样，伊布替尼对不对？但是它们的推荐度就不高了，都是2a级推荐了，默认的2a级，不是之前的一级推荐了，所以有这个突变的可能会降低它的可信度，用药的这个可能性，然后这个伊布替尼仍然是首选，它是2a级推荐，而且是Preferred regimens 也是First -line therapy，一线治疗，这就是最高推荐，在其他推荐里面出了什么可以用的，大家注意看就是HDMP加利妥昔单抗，就是美罗华，HDMP是什么东西呢？我给大家加一个注释，就是高剂量的甲泼尼龙，就是高剂量的糖皮质激素，这种东西加上美罗华（利妥昔单抗）可以，可以作为一个备选的一个方案，Other recommended   regimens，当然推荐度肯定不如伊布替尼了，对吧，这个伊布替尼肯定是最高推荐，那么这种只能作为一个备选，其他的咱就不看了，像这个这个这个就是天价药，那就不看了

好，这就是指南上对于无论你有这个突变还是没有这个突变，首选的，大家注意都是伊布替尼，在其他的推荐里面可能有差别，但是在 Preferred regimens里面肯定是伊布替尼

3.数据

好，我们来看一下，既然伊布替尼效果这么好，临床试验是到底是一个什么样的结果，大家注意看你是CLL或者SLL，我们在临床试验的时候就没有把它区分开，这两组人都给入组了，反正用药都一样，我们来看伊布替尼对照奥法木单抗，奥法木单抗在国内还没有上市，但是大家也不用去期待它上市，因为它效果不好，不如伊布替尼，这个伊布替尼已经有孟加拉仿制药，对吧，你可以选择用孟加拉仿制药就可以了，受试人数差不多，中位无进展生存期大家注意看，5倍以上吧，很厉害了，然后那个应答率都快这都快100减去它就等于它了，这没法说了4倍差不多吧，然后其中它把这个17P删除突变的人单独给拎出来了，63个64个是这种突变的，中位无进展生存期仍然是非常厉害的，6倍以上了对吧，然后这个总应达率也是一样碾压，完全的碾压，就是伊布替尼这种口服药，而且还有孟加拉仿制药的这种廉价版本存在的情况下，我们可以秒杀这个天价药奥法木单抗，谁还去用它呢，对不对，所以建议大家如果你有CLL或SLL的情况，第一时间去找伊布替尼就可以了，我们把它标红，它这个效果是非常非常好的，这个是完全碾压这个对照组奥法木单抗

4.总结

首先大家注意，如果你是慢性淋巴细胞白血病或者说小淋巴细胞淋巴瘤这两种都可以，然后是一线治疗（初次治疗）就去选伊布替尼，可以用孟加拉仿制药直接就上就可以了，因为指南推荐无论是哪种人有没有突变，它都是单用而且效果是非常好，就直接选伊布替尼，所以伊布替尼是我们今天讲的一线药的绝对主角

参考文献

[1].赵汉臣, 药师手册(第3版)[M], 北京:人民军医出版社, 2007

[2].龙焜, 临床药物手册[M], 北京:金盾出版社, 1992

[3].倪青, 曹岸江, 常用临床药物手册[M], 北京:中国医药科技出版社, 1999

[4]. NCCN慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤指南2021年第三版

[5].伊布替尼原研药原版英文说明书

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