慢性心力衰竭简称慢性心衰，是各种心血管疾病的严重和终末阶段，随着其发病率和死亡率的逐年上升，现已成为全球严重的公共卫生问题。在我国，男性慢性心衰发病率约为1.4%，女性发病率约为1.2%，总体发病率在15年内增加了44%。尽管国内外健康管理模式百家争鸣，但对于慢性心衰管理成效仍无统一的评价规范。随着对心力衰竭发生发展机制认识的深入及对患者生命质量的重视，国外更倾向于选择非致命试验终点、综合结局和复发事件作为主要评价指标，国内开始由死亡终点转向关注非死亡终点及替代终点。徐筱璐等[1]分析国内外研究发现，当前慢性心衰健康管理的评价指标和方法较为单一，缺乏对生物标志物、医疗卫生服务、社会环境和卫生经济学等多层面的综合评价相关证据。

      东南大学医学院护理系徐筱璐，谈雅茹，郝天天，张美玲及东南大学附属中大医院徐翠荣等7位专家[2]，通过根据“6S”证据金字塔模型利用计算机检索各指南库和数据库中关于对慢性心衰患者进行全面监测、分析、评估，对健康危险因素进行干预的综合管理，干预方法多样并从多角度对管理效果进行评价的所有证据，共纳入22篇文献，以健康生态学模型为框架将证据归纳为患者个体、医疗卫生服务、社会环境、卫生经济学4个方面，汇集35条证据，其中A级推荐17条，B级推荐18条。旨在为医护人员评价及优化慢性心衰健康管理模式提供借鉴。

一、慢性心衰健康管理综合评价指标的证据汇总

（一）患者个体

1        

症状及体征

（1）评估血压变化，建议控制在90/60mmHg-130/80mmHg。（Level 1，A级推荐）

（2）评估心率变化，建议静息心率增加控制在15次/min以下。（Level1，B级推荐）

（3）评估呼吸变化，是否出现呼吸困难加重、咳嗽/咳痰加剧、肺部湿啰音等。（Level 5，A级推荐）

（4）评估水肿状况，尤其是下肢，是否在现或加重。（Level 5，A级推荐）

（5）评估体质量变化，3天内体质量是否突然增加2kg以上。（Level 5，A级推荐）

（6）评估是否有不明原因的疲乏加重。（Level 5，B级推荐）

2        

心功能

（7）采用纽约心脏病协会(NYHA）分级评估心功能分级。（Level 1，A级推荐）

（8）采用6分钟步行试验（6MWT）评估运动耐力。

（9）采用超声心动图评估左室射血分数（LVEF），二尖瓣舒张早期与舒张晚期充盈速度比值（E/A）等指标。

（10）采用心肺运动试验评价峰值摄氧量（VO2 peak）、无氧阈值（AT）等指标。（Level 1，B级推荐）

3        

生物标志物

（11）采用B型利钠肽（BNP）、氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是评价患者预后的金标准。（Level 1，A级推荐）

（12）联合测定生长刺激表达基因2蛋白（ST-2）、半乳糖凝集素（Gal）-3等新型生物标志物是未来发展的新方向。（Level 5，B级推荐）

4        

实验室指标

（13）测定促红细胞生成素（EPO）、血红蛋白（HGB）等指标评价贫血程度。（Level 5，B级推荐）

（14）测定血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等指标评价肾功能（Level 5，B级推荐）。（Level 5，B级推荐）

（15）测定血糖、血清总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等评价血糖血脂状况。（Level 5，B级推荐）

（16）评价血钠（Na+）、血钾（K+）、血镁（Mg+）等电解质水平。（Level 5，A级推荐）

5        

情绪状态

（17） 评估患者的焦虑状态，可使用焦虑自评量表（GAD-7）、焦虑量表（SAS）。（Level 1，A级推荐）

（18） 评估患者的抑郁状态，可使用抑郁自评量表（PHQ-9），抑郁量表（SDS）。 （ Level 1 ， A 级推荐）

6        

健康行为

（19） 评估患者的自我护理状况、可使用心力衰竭自我护理指数（SCHFI）或欧洲心力衰竭自我护理行为问卷（EHFScB-9）（Level 1，A级推荐）

（20）评估患者用药依从性，可使用 Morisky 用药依从性问卷（ Level 1 ， A 级推荐）

7        

其他相关指标

（21） 评价患者认知功能，可使用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。（Level 3，B级推荐）

（22） 评价患者生活质量，可使用明尼苏达心衰生活质量问卷（MLHF）或堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）。（Level 1，A级推荐）

（23） 评价患者睡眠质量，可使用一般睡眠障碍量表（GSDS）。（Level 1，B级推荐）

（24）测量肌肉质量、上臂肌围、体质量指数（BMI）、骨骼肌指数（SMI）等指标评价患者营养状态。（Level 5，B级推荐）

（二）医疗卫生服务

1      

健康管理团队

（25）评价团队成员配置情况。（Level 2，B级推荐）  

（26）评价团队成员培训情况。（Level 5，B级推荐）  

2      

信息平台

（27）评估医联体信息平台的功能完整性，如是否可进行远程监测等。（Level 5，B级推荐）

3      

管理治疗

（28）计算因心力衰竭的死亡率和再住院率。（Level 1，A级推荐）  

（29）计算因心力衰竭就诊次数、再住院次数和再住院天数。（Level 1，B级推荐）  

（30）评价医院和社区联动情况，如双向就诊、资源共享等。（Level 5，B级推荐）  

（31）评价患者对健康管理效果的满意度。（Level 1，B级推荐）  

（三）社会环境

（32）关注往返医院便捷程度，以评估急诊就诊最短时间。（Level 3，B级推荐）

（33）评估患者社会支持度。（Level 1，A级推荐）

（四）卫生经济学

（34）评估健康管理的成本。（Level 1，B级推荐）

（35）评估患者的经济负担，如治疗总费用、药品费用、检查费用等。（Level 1，B级推荐）

二、证据总结对临床实践的指导意义

1      

患者个体层面对应健康生态学模型（图1）的第1及第2层，分为症状和体征、心功能、生物标志物、实验室指标、情绪状态、健康行为、其他相关指标7个方面，心力衰竭患者心脏功能降低，评估患者的症状和体征情况能在较短时间内初步反映管理的成效。

2      

生物标志物作为一种科学合理、可量化的工具，敏感性高、特异性强，采用标志物指导的评估策略更具客观性。联合应用多终点指标可帮助患者明确自身现存和潜在的健康问题，促进患者积极配合医护人员管理自身疾病，最终改善病情，提高生活质量。

3      

医疗卫生服务层面对应健康生态学模型的第4层，分为健康管理团队、信息平台、管理质量3个方面，深入评估医疗卫生机构的配置情况，提升医护人员健康管理水平，这与心衰患者的健康服务需求相适应，依托“医联体”平台对社区医护人员进行健康管理的培训及效果评价，落实三级甲等医院以及社区卫生服务中心的分工与职责，有利于助推医疗卫生共建共享，完善医疗卫生体系。

4      

社会环境层面对应健康生态学模型的第3及第4层，环境中污染源增多易诱发心力衰竭患者病情急性发作，好的住房环境、便捷的交通工具及相关辅助设施能帮助患者在最短时间内获得专业且迅速的医疗照顾和护理，这些因素直接影响着管理的成效。

5      

卫生经济学层面对应健康生态学模型的第5层，在关注患者收入与疾病支出负担外，从经济学角度评估健康管理对患者生命质量和生活质量的提高所起的作用，可促进经济管理工作的科学化、合理化，最大限度地满足患者的医疗保健需求。

图1 健康生态学模型

（美托洛尔）

[参考文献]

[1]徐筱璐,徐翠荣,汤卫红,谈雅茹,郝天天,周冰莹,张美玲.慢性心力衰竭健康管理综合评价指标的证据总结[J].中国护理管理,2022,22(2):274-281.