这个月开始在心脏麻醉轮转，对体外循环建立和停机中麻醉医生对患者凝血功能的完美掌控产生了兴趣。凝血机制真的很复杂，涉及血管，血小板，凝血和纤溶等过程，且影响因素众多。

今天我们先从凝血机制入手，在看到凝血常规时可以进行分析，在上级医生管理患者凝血功能时能明白其逻辑即可。

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本文共分为三部分，A. 介绍经典的凝血机制（基础）；B. 看懂凝血常规；C. 小结常用的血制品和凝血系统用药。

『凝血障碍』在很多病理情况下可以出现，如『创伤』，『子痫』，『DIC』，『休克』，『体外循环』等。而血制品的输注需要我们权衡利弊，最好是在有依据的条件下进行成分输注，达到既能纠正凝血障碍，又能尽量减少相关副作用的效果。

尤其对于心脏手术患者，成分输血有可能对患者造成不良影响，对凝血机制深入的理解和对手术环节的把握都有助于保证患者围术期的安全。

凝血因子按发现的前后次序用罗马数字编号I，II，III，IV，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII，XIII，XIII，其中IV因子为钙离子，其余凝血因子均为蛋白质，VI事实上是活化的V因子，因此被取消。

a 经 典 的 凝 血 机 制

我们可以参考一个漫画（点击下方图片）来记忆凝血过程。

内容来源：丁香园检验时间

总结图如下

（想象它是个Y字，左支为外源性凝血途径，右支为内源性凝血途径。链接里有俞卫锋教授的公开课五星推荐）。

外源

3-7-4复合物（三妻）

内源

9-8-4-磷脂复合物（舅爸同盟）

共同

10-5强烈激活2，形成凝血酶，凝血酶促进1纤维蛋白原成为纤维蛋白，在13因子辅助下纤维蛋白交联成为稳定的纤维蛋白凝块。（实话实说悟空助阵，小二老大十三姨）

全程

钙离子全程参与（吃瓜群众），所以抗凝剂多为螯合钙离子。

b 看 懂 凝 血 常 规 PT（prothrombin time）凝血酶原时间

意义：一般我们认为它是检测外源性凝血通路的。参考凝血通路图，PT可以监测7-10/5-2-1凝血因子的功能。是监测口服抗凝药物用量的首选指标。超过正常3s以上为异常（受不同试剂影响较大，建议参照INR值）。

INR（international normalized ratio）国际标准化比值

患者凝血酶原时间（PT）与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方。是临床监测口服抗凝药用量的首选指标。正常范围0.8~1.2，INR根据不同疾病的抗凝要求需维持在不同的范围。

APTT（activated partial thromboplatin time）活化部分凝血活酶时间

意义：检测内源性凝血因子的过筛实验，如11-8-9等因子有无缺陷或抑制物。是监测普通肝素用量的首选指标。

   FIB（fibrinogen）纤维蛋白原

意义：即凝血因子I。是凝血过程中主要蛋白质。

  TT（thrombin time）凝血酶时间测定

意义：反映纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间。

 FDP（fibrinogen degradation product）纤维蛋白（原）降解产物

意义：纤溶酶对纤维蛋白（原）降解产生的多种复合物，但不能分辨是否为交联后的纤维蛋白被降解，固不能单纯因为FDP升高诊断纤溶亢进。

 D-Dimer D-二聚体

意义：是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一。对诊断体内高凝状态和纤溶亢进具有参考价值。  

血栓弹力图和sonoclot检查

此外还有血栓弹力图和sonoclot检查我们以后解读。可以更好的指导凝血障碍的纠正。  

c 常 用 血 液 制 品    FFP（fresh frozen plasma）新鲜冰冻血浆

新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆（FFP保存超过1年）均可以用来补充凝血因子，其中普通冰冻血浆相对新鲜冰冻血浆而言缺少凝血因子V和VIII。

血浆的输注指征：凝血因子或抗凝血酶III的缺乏，伴出血倾向。

不合理的输注FFP的理由：扩容；纠正低蛋白血症；提高免疫力；与红细胞搭配输血。

注意：血浆不是“补品”，很珍贵，仅用来补充凝血因子。

凝血酶原复合物

含有维生素K依赖的在肝脏合成的四种凝血因子：II, VII, IX, X。用于治疗乙型血友病（IX因子缺乏），相关凝血因子缺乏和拮抗抗凝剂等。

纤维蛋白原

用于补充纤维蛋白，直接参与血凝块的形成。FFP中纤维蛋白原含量低，可选择纤维蛋白原和冷沉淀来纠正低纤维蛋白原血症。

 冷沉淀

1U冷沉淀含1U FFP中的大部分纤维蛋白原，VIII因子，XIII因子，血管性血友病因子（vWF）和纤连蛋白。

 维生素K

维生素K依赖的凝血因子有：II, VII, IX, X。

矛头蝮蛇血凝酶（巴曲亭，立芷雪）

从巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离和纯化的血凝酶，不含神经毒素和其他毒素。将可溶性纤维蛋白原转化为不可溶性纤维蛋白。

无促进血小板凝集作用，也不活化血液中其他凝血因子，不会引起凝血风暴，区别于“凝血酶”。

在补充足够的血小板和凝血因子的基础上使用本品可以发挥其止血作用，同时不增加术后血栓形成的几率，可全身也可局部应用。

重组凝血因子VII/VIII

血友病A是一种凝血因子VIII缺乏引起的出血性疾病。因此VIII因子对血友病A患者非常重要。VIII因子参与内源性凝血通路，与IX因子共同激活X因子。

大剂量rFVIIa可直接激活因子X并可产生“凝血风暴”，确保应用时患者体温正常，无酸中毒，有足够的纤维蛋白原和足够数量且功能正常的血小板用于凝血。

关于凝血异常还有很多问题，如在体外循环中血液与管路接触可以即刻引起凝血，纤溶和炎症系统激活，麻醉用药可以如何防患于未然；普通肝素和低分子肝素的区别；鱼精蛋白拮抗时的风险以及撤机后如何进行凝血功能的维护以降低术后出血或血栓的风险等。

这些问题萦绕在我的心里，期待接下来我们一起去解决这些问题。

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 内容 | 东音

 审核 | Doc.张

 编辑 | 果芊

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