病例特点1：外周动脉病变严重复杂：主动脉弓溃疡、腹主溃疡夹层、左髂外闭塞，选择输送外经小的S3球扩瓣；

病例特点2：  严重横位心与升主扩张，选择S3球扩瓣利用可调弯技术无张力输送瓣膜；
病例特点3：  同期腹主动脉覆膜支架植入，为S3球扩瓣输送提供安全和保障；
病例特点4:   本团队第148例纯局麻清醒极简式TAVR，术中因患者腰痛和手脚不自主运动而果断转为镇静状态，便于S3球扩瓣精准释放。
2022年8月15日，中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队在血管外科中心舒畅主任团队合作协助下为一位重度主动脉瓣狭窄合并主动脉弓溃疡、腹主溃疡夹层患者顺利实行局麻极简式TAVR＋腹主动脉一站式手术，成功经股动脉一次性解决患者心脏瓣膜与腹主动脉病变问题，为患者争取最大的临床获益。  
牛冠男主任和王墨扬主任术前评估患者为Type1二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠瓣钙化较重，左冠开口略低，小心室，升主扩张。赵杰主任和张洪亮主任   指出同时，因患者主动脉弓溃疡，腹主溃疡夹层，真腔的内径窄。因此申请院内血管外科方坤主任会诊。经过吴永健教授团队与血管外科舒畅主任团队联合会诊讨论后，先采用覆膜支架处理腹主动脉病变为瓣膜输送提供可能，同时采用输送系统外径小的SAPIEN3治疗主动脉瓣狭窄。  

患者基本信息

基本情况、既往病史、合并症、STS评分和NT-proBNP

入院超声心动图

CT评估：Type1二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠瓣钙化较重，左冠开口略低，主动脉弓溃疡，腹主溃疡夹层，左髂外闭塞 1、基本层面CT评估

2、多平面测量CT评估

3、心室大小评估

4、投射角度：右窦中心和左右重合

5、主动脉入路CT评估 升主扩张、弓部溃疡、腹主溃疡伴局限夹层且真腔小，左髂总闭塞

手术策略

麻醉方式：股动脉局麻+无任何镇静剂（患者全程清醒） 主入路：右股动脉（动脉超声引导穿刺，2把ProGlide预埋） 辅入路：右桡动脉（左髂总闭塞） 静脉通路：左侧肘正中静脉留置针输液（取代颈部深静脉置管） 临时起搏器：右股静脉植入右心室临时起搏器 瓣膜选择：预装23mm SAPIEN3瓣膜，标准体积，8:2定位

TAVR操作全过程

1.冠脉造影 动图1-左冠造影

动图2-右冠造影

2. 腹主动脉造影 动图3-腹主动脉造影 

3.腹主动脉支架植入后造影（Endurant覆膜支架） 动图4-腹主动脉支架植入后造影 

4.主动脉根部造影（右窦中心） 动图5-右窦中心 

5. 导管测量跨瓣压差   动图6-跨瓣压差测量 

6. 球囊预扩张 动图7-20mm球囊预扩张

7. 植入23mm SAPIEN3瓣膜 动图8-瓣膜定位

动图9-瓣膜最终结果图

8.最终即刻超声：峰值流速：2.1m/s；无明显瓣周漏 9.术后血管入路评估 动图10-股动脉入路造影 

总结

本例患者为78岁患者，来我院寻求TAVR治疗。经吴主任团队详细评估，结合患者意愿、年龄以及解剖结构，可选择TAVR治疗。CT分析显示Type1二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠瓣钙化较重，左冠开口略低。然而，入路血管分析提示患者主动脉弓溃疡，腹主溃疡夹层，腹主动脉内径窄，无疑为经股动脉TAVR造影巨大挑战。此外，患者的升主扩张以及横位心，需要综合考虑TAVR瓣膜类型和输送系统。为争取患者最佳临床预后，吴永健教授团队与舒畅主任团队 充分评估沟通后，决定采取腹主动脉支架植入＋经股动脉TAVR一站式解决患者的临床问题。SAPIEN3瓣膜适合小血管入路患者，故选用SAPIEN3行极简式TAVR，不全麻、不插管、无导尿、无食道超声。 舒畅主任团队的方坤主任和房杰主任 术中先行腹主动脉支架解决腹主动脉夹层、溃疡、狭窄问题， 吴永健主任 团队完成主动脉瓣瓣膜的输送和释放瓣膜，最后TAVR瓣膜位置合适，无明显瓣周漏，达到预期效果，患者术恢复良好。吴永健主任团队 在TAVR领域不断探索，将TAVR技术变繁为简，这也是TAVR今后的发展方向。在充分术前评估患者高危因素及病变复杂程度后，个体化为每位患者选择合适术式，非常重要。严重心衰或者高危复杂患者，可采用全身麻醉下TAVR。而对于非高危复杂患者，采用纯局麻无镇静的极简式TAVR患者有创操作更少，更安全可行。

撰写：中国医学科学院阜外医院  陈阳医生、周政医生

审核：中国医学科学院阜外医院  牛冠男主任、王墨扬主任、张洪亮主任、赵杰主任

专家简介

吴永健

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100多家医院应用。  

来源：医心 排版：Grance  

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